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金管會已經禁止保險業務員在招攬階段就逕行拒絕受理、
拒絕協助送件或勸退身心障礙者投保
否則可能被處罰停止招攬3個月
要是保險公司因為保戶是身心障礙者就不當加費或拒保
也會被金管會開出罰單
要是保戶受到不公平對待
也有三種管道可以申訴
可以保障自己的權益
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#金管會 #保險局 #身心障礙 #投保 #業務
【勞資雙贏 保戶才贏】
永昌始終認為，完善業務員的勞動權益就是完善保戶的權益，維護保險業務員的勞動權益對保險公司而言，不僅是投資，更是多贏！
永昌3月6日就對與業務員管理相關的「保險法177條」提出修正，希望金管會能會同勞動部，針對保險業務勞權，包括：勞動契約、教育訓練、獎懲制度及申訴管道明確訂定！
今天公聽會上，金管會與勞動部最終同意，
金管會與勞動部將彼此協助，討論出能落實執行，
真正保障能業務員勞動權益的法律！
#跨部會合作
#完善業務員勞動權益
#憂鬱症
日前才分享幾個憂鬱症相關判決，這幾天大家都在談憂鬱症。（...論憂鬱症與知足之關聯......）
那麼，跟保險有哪些相關呢？
📌理事長講判決⓵《被保險人吃了憂鬱症藥物後落水，拒賠有理？》
被保險人生前落水溺斃，請求意外險理賠，保險公司以自殺為由拒賠，受益人反駁被保險人係受藥物影響所致，非出於自由意志（故意）。保險公司拒賠有理由嗎？
這個案件的事實是這樣：意外險被保險人被發現陳屍涵管，經解剖證實為生前落水。受益人向保險公司請求理賠，保險公司以自殺拒賠。受益人不服提起訴訟。
在審理過程中，其實雙方都不爭執被保險人是自殺身亡，受益人說，被保險人雖然是自殺，但是被保險人沒有自殺的傾象與動機，而是服用憂鬱症Zoloft藥劑所產生的暴力性自殺，明顯不是出於自由意志的狀態，沒有保險法所謂的「故意使保險事故發生」，保險公司該賠。
臺灣高等法院臺南分院108年度保險上易字第4號判決受益人敗訴，其最主要的理由是：
一、法官認為受益人要請求保險理賠，應該要舉證證明有意外事故發生，如果受益人無法舉證讓法官產生意外事故確實發生的心證，而保險公司卻提出一些旁證，讓法官感覺被保險人好像不是因為意外事故身亡，那麼受益人就沒有盡到自己該盡的舉證責任。
二、藥物的仿單雖然有記載，服用該藥會出現自殺風險提高的副作用，但無法證明本案的被保險人確實是因為這個副作用而出現自殺的行為，也就是說，服藥和自殺之間有重要的因果關係這件事，沒有辦法被證明。
這個案件是因為舉證上的困難，被法院判決敗訴。但是，老師想請大家思考一下，如果被保險人確實因為服用藥物的副作用死亡，而且有證據可以證明，那麼這樣的結果到底是不是意外事故呢？我想這個案件的最大價值應該自此了。
📌理事長講判決⓶《憂鬱症墜樓是自主？非自主決定？》
『她有憂鬱症，一直都在服藥， 今年3月份開始有透露輕生的念頭，時好時壞....』）
https://www.lawbank.com.tw/news/NewsContent.aspx?NID=154252.00
自主決定結束生命而故意自殺，客觀上難認係因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，不符合意外傷害事故。
因此，被保險人係出於自主決定結束生命而故意自殺身亡，難認因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，非屬保險契約意外傷害事故，不得請求意外傷害身故之保險金。
📌#劉北元康健專欄⓷《憂鬱症住院，保險賠不賠？》
https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=80415
小張是個自我要求完美的人，因職場競爭及感情挫折出現情緒低落、失眠、體力差、激躁行為，甚至有負面想法，症狀持續數月。後來去看醫生，主治醫師診斷為罹患重度憂鬱症，要他辦理住院兩週。
由於小張有投保醫療險，出院後便請保險業務員協助辦理賠，但一個月後小張接到業務員電話告知：保險公司拒賠，理由是保險公司的醫療專家認為，小張的病情並沒有「非住院不可」的狀況。
保險公司的做法有理嗎？
其實，不論是日額型或實支實付型醫療保險，對住院的定義都相同：保戶經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。
這段文字看似清楚，實務卻常發生兩層面爭議：
住院是否必要，誰最能判斷？以小張為例，主治醫師認為他的憂鬱症必須住院，保險公司在處理理賠申請時，可不可以用其他醫療專家的意見推翻？
住院是否必須是治癒疾病的唯一選項？因為住院雖有可能加速病情控制與恢復，但也可能不是治療的唯一選項，例如保險公司專家就質疑：小張可以把憂鬱症藥物領回家服用，就能達到治療目的，並不需要住院。
針對第一項解決爭議，金管會日前已宣布2020年起販售的醫療險中，保單條款內都將新增一項新規訂：醫療險住院理賠，保險公司可以參考其他醫師的專業意見。
因為，過去太常發生保戶要申請住院理賠金，卻與保險公司發生爭議，甚至對簿公堂。這其中，精神疾病住院爭議特別多，光是2019年前10個月，就有10件人身保險理賠訴訟與精神疾病有關，平均每月1件。
另一項常見爭議是：保戶病情並未達到可理賠範圍，卻有保戶拜託醫師開立出可請領理賠的診斷證明。
因此保險局為解決上述爭議，宣布明年1月1日起，醫療險保單的示範條款中將新增一項重大條文：保戶申請保險金時，保險公司可徵詢其他醫師的醫學專業意見，衍生的費用由保險公司負擔。（備註：已投保保單不受影響，明年起新購買跟續保的保單才適用。）
保險局雖修改醫療保險示範條款，希望一舉解決爭議，但保戶的主治醫師、跟保險公司聘請的醫療專家意見不一的爭議時有所聞。
有的法官認為主治醫師在第一線診治病患，醫師的判斷最能反映保戶是否應住院，若保單條款沒有其他要求，醫師認為該住院，保險就該理賠。
有法官認為保戶住院的必要性，應用醫療常規衡量。意即：主治醫師的意見固然難被取代，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，這才符合住院的必要，所以保險公司可以委請專業醫療顧問提供意見、協助判斷。
換句話說，主治醫師雖收住院，但若處置不符合醫理，保戶不能請領理賠。
因為主管機關將專家意見引入保險契約條款中，象徵其認同保險公司可徵詢醫療專家意見，避免醫療保險資源遭濫用。因此，未來法官有可能會尊重契約條款的規定，將保險公司的專家意見納入考慮。
不過，縱使保險公司可以參考其他醫療專家的意見，但如果專家認為住院可加速復原，或較有利於復原，就有法官認為保險公司該理賠，不需要將住院治療是唯一選項當作理賠的要件。
所以，小張的情況，如果他不能接受保險公司拒賠，依法可提出申訴、評議，或最終上法院打官司。現行司法讓小張還能一搏，主張保險公司要尊重主治醫師判斷，應該理賠。
小張也可從保險公司專家意見中找尋對自己有利的方向，除非住院對病情的治療與復原毫無助益，否則仍有機會得到法院支持。
（本文作者為中華民國保險經紀人公會理事長、北宇管理顧問公司總經理劉北元）
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＃意外事故
＃舉證
＃藥物副作用
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我們家就遇到壽險業務員,「掛名招攬」,「非被保險人親簽仍送件」。 ... 後來到金管會保險局申訴,因為之前已經申請過評議了,所以評議中心就不再受理了,連跟消保會申訴, ... ... <看更多>
... 而想要變更銀行帳戶或是信用卡資料時,最好要在繳費前1 個月就與業務員聯繫, ... 主要是因為金管會近幾年接獲許多申訴案件,而且被保險人年齡集中在70歲, ... ... <看更多>
金管會申訴業務員 在 [心得] 金管會保險局之申訴率表研讀整理- 看板CFP 的美食出口停車場
▲金管會申訴率表研讀整理
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資料來源：金融監督管理委員會保險局 （https://0rz.tw/503AQ）
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（表格以民國96年上半年理賠申訴表為例）
日期：2007年10月19日
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金管會表示，對於保險業務員不當招攬行為，金管會除責成各保險
公司應確實依據「保險業務員管理規則」之規定懲處外，另持續落
實下列事項： ￣￣￣￣￣￣￣￣￣
（一）將保戶申訴處理效率具體指標列入差異化管理之參考，並作
為開辦傳統型外幣保單業務之審核標之一，以引導保險公司
重視消費者權益。 ￣￣￣￣￣￣
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（二）發函重申責成保險業負責人應嚴格督導保險業務招攬行為，
並持續督導保險業將業務招攬納入內部控制與內部稽核制度
。
（三）保單轉換應確實依據壽險公會所訂定之「人身保險業保險契
約轉換及繳費年期變更自律規範」辦理，以防止業務員不當
勸誘要保人辦理保單轉換或繳費年期變更，而損及保戶權益
。
（四）發函重申保險公司不得以「存款」或「基金」名義銷售保險
。 ￣￣ ￣￣
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金管會也同時鄭重呼籲消費者應注意下列事項，以確保自身權益，
避免日後糾紛的發生：
（一）消費者收到保單後應詳閱要保書及條款內容，倘與規劃內容
不符，應於收到保單翌日起10日內，以書面檢同保單親自或
掛號郵寄向保險公司撤銷契約全額退費。
（二）消費者應對投資型保險商品先有充分了解，審慎評估自身需
求，並詳閱重要事項告知書內有關各項費用、投資標的、風
險等說明；不可聽信以利息優於銀行存款、買基金送保險為
訴求之招攬話術，以維護自身權益。
（三）要保書、契約變更申請書及保單借款合約書等文件應親自填
寫、勾選，切勿於空白表格文件簽名，致契約內容與委託事
項不符，衍生爭議。
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│申訴案件及申訴率統計表│
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統計期間：2007上半年度 印表日期：2007/10/9
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│ 保 險 │ 個 人 保 險 │ 團 體 保 險 │ 申訴件數 │ 總 │
│ │ │ │ │ │
│ 公 司 │ 申 訴 率 │ 申 訴 率 │ 合 計 │ 申 訴 率 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 台銀人壽 │ 0.03815308 │ 0.02142180 │ 5 │ 0.03299846 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 台灣人壽 │ 0.07542274 │ 0.02185785 │ 21 │ 0.06115073 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 保誠人壽 │ 0.01486612 │ 0.02480509 │ 5 │ 0.01616122 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 國泰人壽 │ 0.01323996 │ 0.00612536 │ 58 │ 0.01161216 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 中國人壽 │ 0.04505311 │ 0.00000000 │ 9 │ 0.02993153 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 南山人壽 │ 0.01194089 │ 0.01329562 │ 28 │ 0.01211727 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 國華人壽 │ 0.03458470 │ 0.01417236 │ 21 │ 0.02868300 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 新光人壽 │ 0.02179242 │ 0.03918443 │ 40 │ 0.02307251 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 富邦人壽 │ 0.05073775 │ 0.00000000 │ 8 │ 0.02872035 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 國寶人壽 │ 0.18061360 │ 0.03630343 │ 28 │ 0.15815922 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 三商美邦 │ 0.05049464 │ 0.00000000 │ 43 │ 0.04948409 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 興農人壽 │ 0.10483352 │ 0.00000000 │ 3 │ 0.09442513 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 幸福人壽 │ 0.11577390 │ 0.21192576 │ 7 │ 0.14371945 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 遠雄人壽 │ 0.04783834 │ 0.05176376 │ 12 │ 0.04876280 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 宏泰人壽 │ 0.05319139 │ 0.50913904 │ 11 │ 0.08970752 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 安聯人壽 │ 0.01447000 │ 0.05606009 │ 2 │ 0.02300265 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 台灣郵局 │ 0.00000000 │ 0 │ 0 │ 0.00000000 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 安泰人壽 │ 0.04656210 │ 0.00726681 │ 52 │ 0.04217618 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│※大都會 │ 0.01149558 │ 0.00000000 │ 1 │ 0.00970779 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 保德信 │ 0.03151129 │ 0 │ 2 │ 0.03151129 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│※康健人壽│ 0.10949304 │ 0.17011824 │ 16 │ 0.15910629 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│※美國人壽│ 0.22609344 │ 0.00000000 │ 4 │ 0.22578332 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 宏利人壽 │ 0.06683040 │ 0.00000000 │ 2 │ 0.06545916 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 紐約人壽 │ 0.03593042 │ 0.00000000 │ 3 │ 0.03542569 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 瑞泰人壽 │ 0.00000000 │ 0.00000000 │ 0 │ 0.00000000 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│ 全球人壽 │ 0.04743081 │ 0.02441793 │ 7 │ 0.03736846 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│※巴黎人壽│ 0.00000000 │ 0.00000000 │ 0 │ 0.00000000 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│※安達人壽│ 0.00000000 │ 0.32228954 │ 4 │ 0.25037086 │
├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┤
│※中泰人壽│ 0.00000000 │ 0.00000000 │ 0 │ 0.00000000 │
╞═════╪════════╪════════╪═════╪══════╡
│ 總 │ │ │ │ │
│ │ 0.02743699 │ 0.02125603 │ 392 │ 0.02632394 │
│ 計 │ │ │ │ │
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註：⊙點選"申訴統計明細表"：https://0rz.tw/0d3zF（第一頁）
⊙「※」表該公司行銷通路主要為銀行櫃臺或電話行銷通路
⊙ 個人保險申訴率 ＝ 0.02743699
團體保險申訴率 ＝ 0.02125603
總 申 訴 率 ＝ 0.02632394
該公司申訴率小於上述值時，表該公司優於平均。
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PS：公司總申訴率標為"綠色"時，表申訴率高於業界平均值。
若與0.02632394數值相距不遠，或許仍可視為考量者。
申訴率愈低愈佳~
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結語：1.理賠申訴：指因發生理賠事故請領理賠未果，與保險公司
￣￣￣￣ 間發生糾紛，故向金管會申訴之案件稱之。
2.若要瞭解各公司"長期申訴率"，可自行下載各年度閱讀。
￣￣￣￣￣
3.非理賠申訴：指非因發生理賠相關事故之其他糾紛。
￣￣￣￣￣ 例如：不實銷售、偽造客戶簽名etc.~
4.申訴率為投保考量的參考之一，唯實際糾紛恐因人情保關
係未能成案，然統計數字仍有其理論價值。
5.糾紛產生有部分是條款認知上的問題，投保前宜詳閱條款
。
-淺見，謝謝-
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抬望眼，仰天長嘯，壯懷激烈。
三十功名塵與土，八千里路雲和月。
莫等閒，白了少年頭，
空悲切。 滿江紅‧岳飛（1103～1142）
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 124.8.27.177
※ 編輯: elvies 來自: 124.8.27.177 (01/27 21:55)
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