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Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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🚩防疫措施讓小朋友不生病了？小心欠下免疫債🚩​
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去年起新冠肺炎在全世界肆虐，世界各國都實施程度不一的封鎖和公衛措施。台灣在今年五月以前也已經開始普遍戴口罩和勤洗手，而五月疫情爆發後的三級警戒、學校停課，我們第一線兒科診所都很有感：「小朋友真的都不生病了！腸病毒、季節性流感、呼吸道融合病毒通通不見了！」每年夏天幼兒園開學，剛入學的小朋友總是會經歷約半年大小感冒不斷的「免疫訓練期」，但是今年幼兒園開學後生病的孩子還是維持在低點，可見學校的防疫措施：社交距離、手部衛生、戴口罩、生病的孩子不能到校…等，的確能有效地阻斷疾病傳播鍊。​
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❓但是，當孩子們都不生病的時候，病毒真的消失了嗎？​
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去年冬天世界各地疫情最嚴重的時候，各國的呼吸道融合病毒(RSV)病例大幅下降、甚至幾乎沒有病例；但是當澳洲因疫情較穩定而放寬限制的時候，RSV回來了，而且比前幾年同時期流行更為嚴重、染病的孩子平均年齡也上升了(Clin Infect Dis. 2021:ciaa1906.)。最近紐西蘭首都也出現許多感染嚴重RSV的嬰幼兒，讓醫生呼籲大家重視兒童因免疫系統缺乏訓練而導致「免疫債務」的問題。https://health.tvbs.com.tw/medical/328862​
​
為什麼會這樣呢？主要原因是許多呼吸道病毒會持續存活在人體中，就算沒有造成疾病，但也沒有消失。在適當的季節、條件之下，它們還是會在人群中傳播，而當人們有一段時間沒有接觸到這種病毒，免疫系統就忘記了，再次流行時可能會引起更嚴重的問題。以RSV為例，通常在嬰兒和免疫力弱的老年人身上會引起較嚴重的疾病，而嬰兒感染過RSV後，隨著年紀長大若再次感染，症狀會愈來愈輕微。接觸過RSV的懷孕母親也會將抗體透過胎盤傳給胎兒，也許能提供新生兒保護。所以我們可以預期，當RSV銷聲匿跡了一段時間又再度捲土重來的時候，較大的孩子也可能出現較嚴重的症狀，新生兒來自母親的抗體可能變少、而且老年人的風險也增加了。同樣的狀況可能也會出現在其它的感染症。​
​
這次疫情讓大家了解到原來公衛措施可以非常有效的減緩傳染病散播，而這樣的經驗在疫情過了以後，也可能長久地影響未來人們的行為和政府的公衛政策。但是，嚴格的封鎖措施不可能永遠執行下去，我們(和我們的免疫系統)終究得學習面對各種病毒，這才是自然的法則、也是免疫系統的先天設計。​
​
許多醫師已經在擔心疫情所造成的過度清潔消毒、過度乾淨的環境，會不會讓未來幾年過敏兒愈來愈多？雖然還需要更長的時間來觀察，但嬰幼兒在疫情期間沒有機會接觸多樣化的抗原，錯失了他們在免疫系統成熟的關鍵時刻，的確有可能會讓免疫系統導向過敏的方向。​
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所以在我們努力做好防疫的同時，也不要忘記讓孩子到戶外曬曬太陽、讓他們在草地上跑一跑、摸摸泥土樹葉、撿撿石頭，除了補充維生素D和增進體能，也可以接觸多樣化的抗原、幫助訓練免疫系統。另外回到家裡洗手洗澡換上乾淨衣物，就不需要照三餐用漂白水消毒環境了。我們不可能生活在無菌泡泡裡，如果欠下的免疫債終究得還，那分期付款可能沒那麼痛苦🤣​
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參考資料：Di Mattia G, Nenna R, Mancino E,et al. During the COVID‐19 pandemic where has respiratory syncytial virus gone? Pediatric Pulmonology. 2021;1‐4.

罷免韓國瑜，是高雄市民自發的公民運動。高雄市民期望一個真的愛高雄的市長，好好待在高雄，好好理解高雄，不要一天到晚往外跑，不要吃碗內看碗外，只要求這樣，過分嗎？刁難嗎？

市民要求市長心在當地，好好打理市政，別老是寫請假單，不是最基本的嗎？
甚至不是要求實現發大財，甚至不是要求立刻讓高雄變多好，只是很卑微地要求市長盡本分，很過分嗎？

今天站出來，不少人受到了某些激烈韓粉的攻擊。
我不想把責任都推給這些很相信韓國瑜的人民，我們台派或者是執政黨，也需要反思，選舉是需要熱情的， 如何把支持執政黨的民眾熱情重新找回來，是絕對要面對的問題。現在台派的態度模式，大多比較理性冷靜，但我們需要把自己的理念大聲說出來，感染正被唬爛人拉走的社會大眾，讓台灣是台灣人的台灣，這就是起身對抗亡國感最有效的方法。

這樣站出來，並不是為了出名，是為了台灣下一代的未來。台灣不能再走回經濟倚靠中國，生產只想代工，社會上各種黨國裙帶關係的老日子。懇請大家站出來，為了無辜的下一代，為了台灣的未來，也為了身為台灣人的一口氣，懇請你站出來，大聲宣揚、用力感染，2020缺你不可！不只想著不能輸，我們要贏！


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以下為本段內容文稿：

歡迎來到「一天聽一點」。如果你是一家公司的老闆，你會推動一個禁止自己產品廣告宣傳，這樣的法案嗎？

你乍聽之下，你可能會想喔，我又不傻！怎麼可能自廢武功呢？
可是如果真的有人明擺著，他廢掉武功給你看，你除了覺得他傻了、他瘋了之外，難道他沒有其它目的嗎？

當我們目睹這樣的情況的時候，你可以怎麼理解它？跟我們的生活，到底又有什麼關聯？

這就是今天要跟你分享的一個重要的主題。在我一層一層的跟你分享之前，我先賣個關子，有一點耐心，先用一個故事開始。我相信這個故事結束之後，會帶給你一些思考跟領悟。

這個故事，發生在1960年代的晚期喔，它在美國的菸草產業，的一個真實的案例。在1969年的7月22號，美國有幾家主要的菸草公司的代表，他們就一起聚在國會的聽證會裡。

他們極力鼓吹立法，立什麼法呢？叫禁止自己的產品，出現在電視跟廣播的廣告裡。儘管那個時候的研究發現喔，媒體廣告是最有效的促銷方式。但因為這種匪夷所思的舉動，香菸廣告從1971年開始，它就消失在美國的電視跟廣播裡，一直到今天你都看不到。

那你會想，難道是他們良心發現嗎？良心發現的原因是1964年，發表的一個「美國公衛署長報告」裡，披露了吸菸危害健康的證據，所以呢，為了大家的健康，他就不賣香菸了，這甘有可能？

這不可能嘛！這些業者怎麼可能會這麼好心呢？他們只是沒有在電視廣播打廣告而已啊，可是在同樣的年代裡，他們卻把所有的資源，挹注在平面媒體啊、運動賽事的贊助、贈品促銷，還有電影的置入性行銷。

講一個例子喔，當年有一個菸商，叫B&W。這個菸草公司，它就在四年裡面，砸了很多錢，置入了22部電影，讓這裡面的主角，在電影裡面抽他們的菸。

所以，如果不是菸草業者，突然被耶穌光照到、善心大發，那到底是什麼原因，讓他們推動「自廢武功」的法案？我相信你我都很好奇喔。

這個原因是在1967年，『美國聯邦通訊廣播委員會』，他們規定，他們要求菸草公司，遵守一個叫「公平原則」。就是針對重要性或爭議性的社會主題，給予正反雙方相對等的廣告時間。

講個白話文喔，就是當30秒的香菸廣告結束之後，就要給反菸團體一樣30秒的廣告，讓你看到黑黑髒髒的肺部，那種畫面。只是這個範圍，僅限於電視跟廣播的廣告。

這個規定推行了三年之後，美國的香菸銷量，下滑了10%。剛開始香菸公司喔，他們也就按照原本的邏輯，去增加他們的廣告預算。

可是他們很快的就發現，廣告預算愈高，反菸的廣告就愈多，大眾就愈容易知道，吸菸其實是對他們的健康，是有很大的傷害。

那你想想看，這不就根本就是用盡全力，拿石頭砸自己的腳嘛！你下的廣告預算愈多，大家看到的相反證據、是不利於你銷售香菸的證據就愈多。

於是呢，這時候菸草公司，他們才去推動立法，乾脆禁播香菸廣告。表面上是自廢武功啊，但事實上，是讓反菸團體，沒有機會宣傳吸菸的危害。

結果在電視廣播，不再有香菸廣告之後，他們只花了一年的時間，香菸的銷量不只遽增啊，還省下了一大筆的廣告預算。

從此之後，除了在電視廣播裡，沒有香菸的廣告之外，已經沒有任何辦法，可以阻止菸草產業的擴張。

其實我們現在知道喔，菸草產業成了全美國、乃至於全世界最大的利益團體，而且呢，他們也是最大的政治遊說團體。

好了，這故事說完了，那跟我們今天的生活，有什麼關係呢？

邀請你想一想喔，如果有一些人，他用盡一切的力量，阻止別人去認識一些顯然一直發生、一直存在的這些事實跟現象，那他們到底想得到什麼呢？

就像菸草公司，他們推動禁止電視廣播廣告的立法，他們的目的昭然若揭啊。就是不讓大眾有機會去認識香菸的「真相」，香菸是怎麼傷害你的健康的。

所以，這時候我來跟你攤開第一張牌。如果有人極力的阻斷訊息，避免大眾知道真相，這背後一定有人會得到好處。關鍵就在於，誰得到好處？

香菸是會上癮的，「上癮」其實就是一種控制，這個控制愈大，利潤、利益就愈多。

所以，台灣剛經過了一場大選，還有很多議題的公民投票。如果我們從「公投」的角度來看，有一些議題，其實是很明顯的要「阻斷你的訊息」，那麼這些推動者，想「控制」誰、想「控制」什麼？

身為現代的公民，我想透過這個機會，邀請你思考一下。

而第二張牌呢，如果有人自廢武功，他就一定有所圖，關鍵在於他所圖的究竟是什麼？

簡單一點的邏輯喔，就是用特價品、或者是用贈品，吸引你的那些商家。他們廢掉了自己的某些利潤、甚至於賠錢賣，但他們卻圖到了，你上門之後的其他消費。可能你其它消費對他來說，利潤更高也不一定。

然而，複雜一點的邏輯呢？這次我們的選舉，看到了一些地區，有所謂「棄保」的概念。特別在台北市，看似被「棄掉」的那一方，從更大的局面來看，他們可能圖到了什麼？這你也可以想一想。

有沒有可能呢，讓那個被「保住」的那一方，一方面落得因為選務瑕疵的「得位不正」，這樣的污名；而另外一方面，也因為贏得不漂亮，大大的降低他挑戰高位的可能。

所以，在這邊再說一次喔，「如果有人敢自廢武功，他就一定有所圖，關鍵在於他所圖的是什麼？」這是第二張牌，邀請你思考一下。

而最後一張牌呢，凡事如果違反你的直覺，必定符合別人的邏輯。怎麼說呢？

通常喔，我們面對自己「不喜歡」或「不習慣」的事情，最省力的方法就是忽略嘛，假裝這些事情不存在。

或者是用很強烈的情緒，去攻擊、去否定；然後呢，很快的把自己放在「受害者」的位置。千錯萬錯，都別人的錯，這樣比較快。

可是，一個人最難得的素質，就是先願意放下這些情緒，去換位思考。思考什麼呢？

為什麼有人會做，這些違反自己直覺的事？這些人是誰？他們要的是什麼？如果時間延長，誰會透過這些事情得到好處？然而，又是什麼好處？

最後呢，事實上「思考」，本來就不是一件容易的事，然而思考，卻是讓我們活出獨立自主的唯一途徑。

今天的分享，其實不是要給你答案，是要邀請你去思考。但我們的真實生活裡，會有很多這種看上去，第一時間非常違反我們直覺的。

但是，如果我們在生命裡面，想要有更多的自由，我們就要付出更多的時間，去思考這一切。我很希望今天透過這一段分享，開啟你一些思考的可能。

如果有些事情，違反了你的直覺，必定符合某些人的邏輯。祝福你成為一個，擁有獨立思考的「成人」。

希望今天的分享，能夠帶給你一些啟發與幫助，我是凱宇。

如果你喜歡我製作的內容，請在影片裡按個喜歡，並且訂閱我們的頻道，別忘了訂閱旁邊有一個小鈴鐺，按下去，這樣子你就不會錯過，我們所製作的內容。
然而，如果你對於啟點文化的商品，或課程有興趣的話，我們近期的課程，是在2019年3月8號，開課的『高難度對話的望聞問切』。

其實，如同今天的主題，「凡事違了你我的直覺，那必定符合了某些人的邏輯」。

所以，在這樣的狀況底下，我們是不是具備有，看出某些事情是不合理的能力，並且去理解這個「不合理」的背後，對方要的是什麼？

其實，出來行走江湖，每個人都有所圖，你必須接受這件事情，你必須把這件事情，放在道德中立的位置；你才能平心靜氣的，去跟必要的人達成共識。

所以呢，我在2019年3月8號，開的『高難度對話的望聞問切』這一門課，它會帶給你很完整的幫助。不僅是思考上的開啓，更重要一點是技術上面的提升。

讓你真正的看懂、聽懂，那不合理之處，並且透過有效的問句，去創造、去理解對方的所圖，並且達成必要的共識。

那當然，熟悉我很多課程的朋友也知道喔，如果你參與過『高難度對話的望聞問切』這一門課，或者是我另外一門『CIA通達力』的課，那我很鼓勵你，可以把握『高難度對話』的進階課程，就是『高難度對話的策略思考』。

其實，在我們真實世界的一切，往往是很多方的利益折衝的結果。所以，怎麼樣在思維跟行為的決策上，真正的成熟，讓你看懂這個局，並且找到最適合的位置，你就要先弄懂權力運作的潛規則。

那麼『高難度對話的策略思考』在2019年的6月15號開課。歡迎你把握這難得的機會，因為『策略思考』這一門課，我是每半年才開一期，然後一期也只有16個名額。

希望你透過學習，活出更圓融的人生，期望我能夠在教室裡見到你，謝謝你的收看，我們再會。

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【訓練菜單】
Leg extension 暖身 3*10
Leg press 5*12 + 遞減組*2
Led curl 4*15
Bench press 3*8
dip assist 3*12
lat pull down 3*8
bb row 3*8
abs 3*20
cable lateral raise 3*12
cardio 10mins

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還好我的教練聽不懂中文
他看我的Vlog他也不知道
偷偷地跳過這些(訓練菜單)
而且我現在人在上海
我其實要開我的Google Drive的菜單
是很麻煩的一件事情
所以我想我等一下就是很隨性的亂練
我會把我重量放成deload的重量
當作一個旅遊稍微鍛鍊一下
開心健身旅途
這邊繞了一圈
看了一下環境
其實這邊的環境很不錯
它是威尔仕
好像在整個大陸地區
有非常多的分店
環境非常的舒服
很有質感
我們本來想要做Leg press
但是有人在做
所以我們剛剛用那個Leg extension
我做很輕的重量
當做暖身
我平常沒有在做這個動作
所以對我來說
剛才那個很輕的重量
已經是蠻吃力的
嗨 大家好
希望我忽然講話沒有嚇到你
這個動作呢
我用輕重量暖身以後呢
接著開始進入正式組
重量逐步地往上加
這個動作呢
是練我們的股二頭
據說也可以練到臀部
為什麼說據說呢？
因為我至今還是無法感受
這個動作帶給我臀部的刺激
槓鈴臥推
我現在越來越喜歡這個動作
因為可以慢慢的
感受到自己是在用哪邊在發力
我記得剛接觸槓鈴臥推的時候
我只覺得我的三頭好酸
但是慢慢的 慢慢的
你會抓到感覺的
接下來這個動作呢
它是訓練我們的下胸
也會練到我的手臂的位置
滑輪下拉
我也非常喜愛這個動作
我很喜歡用這個動作把自己給逼死
逼到最後大概3下到4下左右
都是非常非常吃力
整隻手都是在抖的狀況
去訓練我的背肌
槓鈴划船
其實我做這個動作沒有做很久
可是我的力量方面、重量方面
有一直不斷的提升
卷腹
練我的腹直肌
固定式的器材
因為太符合我的身體比例
所以我喜歡用這種自由式的
我可以更好地去操控我的肌肉發力
再來這個算是肩部的側平舉
其實我一直以來都是用啞鈴的
但是我發現
我拿太重的話
我會借力
那拿太輕的話
又沒有感覺
於是就是看看這個滑輪
滑輪的(活動軌跡)並不會受到地吸引力影響
每一下都是很扎實的
在炸你的肩膀
最後 我用了一個很特殊的有氧機
我第一次玩
還蠻有趣的
可以有效地刺激到我的臀部
這秤都壞掉了
上面一直寫這個
不知道是什麼東西
我就目測吧
我們乳清的湯匙也沒帶到
所以我就是用這個挖
什麼東西都沒有的時候
你就只能就地取材
用平常累積的經驗
去看他大概是多少克
喝完我的乳清了
然後剛剛也把我們剩下的
鰻魚飯吃完了
然後剛剛跟男朋友聊一聊才知道
原來我們剛剛去的那間健身房
他是月費、年費的
它讓我們體驗一天
它有跟我們收錢
可是呢
是那個接待我們的那個人
他收到他自己的口袋
他把男朋友拉出去
然後跟男朋友說
“喔 我們是沒有這種一日體驗的”
就是我跟你收
然後跟我們一人收了
人民幣100塊
男朋友是說他覺得
人家出來賺錢就是這樣
可是對我來說
我覺得這種行為
我比較不鼓勵
因為我覺得如果
今天我的員工
做了這樣子的事情
我真的會心碎
嗯 就是這樣子
跟你們分享一下
我覺得上海的天氣蠻舒服的
我覺得雖然氣溫跟台灣差不多
但是可能是比較乾燥
就沒有那麼悶熱不舒服
像我們現在晚上
做這個出租車
然後把窗戶搖下來
其實你基本上根本不用開冷氣
選擇太多的時候
也是一個困難
這一整條街都是看起來很不錯的餐廳
然後我想要先找水
先把我的脂肪阻斷器
還有碳水阻斷器吃下去
我等一下再吃大餐的時候
才會沒有那麼有罪惡感
這邊太多東西有點選擇障礙
剛才在路上有遇到一位
有在看我們視頻的人
他推薦我們這間
所以我們現在上來看一下菜單
挑了一家
人看起來很少
然後很明亮的一間餐廳
因為我覺得前面那些
就是比較像是酒吧的性質
然後這邊就是很舒服 很寬敞
很漂亮
然後第一件事情
在點菜以前
先把這個給吃掉
這麼漂亮的一間餐廳
不知道為什麼如此的冷清
跟外面簡直是天壤之別
剛才點了蠻多東西的
但是我現在有一點
小緊張
因為我看了大眾點評
他們的口味的評分
才7.8分
還蠻低的
而且大家推薦的菜色
都是薯條啊 紅茶啊 Pizza
一些我們沒有點的東西
然後又看到這麼漂亮 這麼大的地方
竟然只有兩桌
就很害怕
我覺得他們失敗之處是麵包
麵包的口感
但它的肉的厚度其實很夠
然後味道也蠻香的
剛才那家店
我給他的評分是我不會再回去
口味 餐點很一般
服務不是很好
不會主動加水也不會主動換盤子
然後他送餐過來
我跟他很有禮貌的說謝謝
一般都會說不客氣
或是在大陸這邊
大家都會說不用、不謝之類
他都也不會講
一開始他說我漢堡的配菜可以換成薯條
結果後來來的時候
給我的是蝦餅
然後就跟我說
喔 已經做了
我說那可以幫我換嗎？
他就說不行
要換的話要加錢
可能是我生在台灣
台灣的服務非常非常的好
在台灣的話 如果我有這樣子的要求
店家絕對是會免費幫我做到好
這家店總之就是
我不會想要再來了
這麼晚了
現在已經10點多
還是好多人
進來就超香的
這家店一走進來
就充滿著奶油的香味
然後坐在裡面就覺得
口水一直滴出來
然後有一種很幸福的感覺
超香的
這家店的冰淇淋
我給他98分
超級好吃
一進去聞起來很香很濃郁以外
它的那個甜筒是現做的
超香超好吃
我沒有吃過這麼好吃的那個捲筒皮
然後它裡面的巧克力
非常的濃郁
用的是70%巧克力醬
超好吃 整個就是完美
整體來說是非常好的
非常非常棒
推薦！
好漂亮喔
看到長榮就有一種家的感覺
今天超級趕
已經登機時間了
因為剛才在過海關那邊
遇到太多問題
託運行李裡面有電池
延誤了一些時間
要登機的時間
可是我們還想要吃一下漢堡王
因為回台灣就要面對現實了
就要乖乖回到吃草的日子
所以想說把握這最後一刻
希望等一下來的及
現在已經到了登機口了
然後因為實在來不及
所以我們決定就吃這個蛋白棒
而且這一根才110卡
今天的Vlog就到這邊結束
希望你會喜歡
我們下個影片見
Peace