心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines
歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》，總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)
Part 1:
2021新概念
與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比，有哪些新概念？
1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”（HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF）。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法，包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新，包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)
心衰竭的分類：
心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種：
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction，其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction，其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction，其LVEF≧ 50%
心衰竭的診斷：
1. HFrEF: LVEF≦ 40%
2. HFmrEF的診斷：
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides)： BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常，例如心超測出左心房擴大，左心室肥大，或左心室填充壓升高。
3.HFpEF的診斷：
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。
心衰竭的治療
HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法，除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。
2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外，乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率，亦能改善症狀。目前一致認為，一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立，ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑，反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定，血容量正常的患者中以低劑量開始使用，並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者，一旦患者血流動力學穩定，應謹慎使用乙型阻斷劑。
3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時，應謹慎使用。
4. 在 PARADIGM-HF 試驗中，sacubitril/valsartan (ARNI類）可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀，降低需要胰島素治療的糖尿病發生率，和減少eGFR的下降，以及降低高鉀血症的發生率。此外，可以減少環利尿劑的使用。
5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。
6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2
7. 先前使用ACE-I 者，需要至少36小時的沖洗期，然後才使用ARNI，以盡量減少血管性水腫的風險。
SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)
Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化（住院或緊急就診需用靜脈藥物治療）或心血管死亡的複合終點。
Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率，減輕HF症狀，改善了身體功能和生活品質。
無論是否患有糖尿病，其HFrEF患者中，以及在整個 HbA1c 值範圍內，都有相同的治療效果。
EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)
Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%，
EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低，但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。
因此，對於HFrEF患者，無論有無糖尿病，除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外，另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。
SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處，並可能減少環利尿劑的使用。
SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的，不應導致過早停藥。
某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物
Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率，因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果，目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過，歐洲藥品管理局（EMA）批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35％，並與休息竇性心率≥75bpm。
如何診斷HFpEF？
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ema指標 在 [其他] SMA EMA 簡單移動平均線指數移動平均線- 看板Stock 的美食出口停車場
(本文將收錄於精華區 若有誤請不吝在下方更正)
SMA 簡單均線 & EMA 指數均線 編寫：yoche2000
本文介紹的就是簡單移動平均線（SMA）以及指數移動平均線（EMA）。在計算均線時，通
常使用的價格為收盤價。均線的意義為，過去一段時間中股價的平均，當然這是很粗略的
計算。但隨著不同時間長短均線的變動，可以推得到市場成本的變化。因此我們可以藉由
均線觀察市場(股價)的趨勢。
>簡單移動平均線（SMA：simple moving average）：
SMA是衡量一段特定的時間內一種金融工具的收盤價均值的一種滯後指標。一般講的均
線MA就是SMA，算法為，前N日收盤價的平均數。例如，MA5 五日均線即為每天往前推五
天的收盤價平均連線。因為一周有五天交易日，所以MA5又稱作周均線。一個月有四周
約為 20天，MA20 又作月均線。同理，MA60 MA120 MA240 又作季、半年、年均線。
這個交易日 (1/8 五) MA5 = [P(1/4)+P(1/5)+P(1/6)+P(1/7)+P(1/8) ]/5
下個交易日 (1/11一) MA5 = [ P(1/5)+P(1/6)+P(1/7)+P(1/8)+(1/11)]/5
>指數移動平均線（EMA：exponential moving average）：
EMA指標是基於簡單移動平均線SMA的複合運算而得來的一種滯後指標；它和SMA的唯一
不同在於，它更傾向使用時間更近的價格走勢。計算方式為加權平均，時間軸越接近現
在比重越大。因此EMA對於價格的波動更為敏感，限價也比MA來的重要。一般講均線都
是SMA，又常被簡稱為"線" (eg. 五日線、月線、季線)
這個交易日 (1/8 五) EMA3 = [P(1/6)*A + P(1/7)*B + P(1/8)*C ]/(A+B+C)
下個交易日 (1/11一) EMA3 = [ + P(1/7)*A + P(1/8)*B + P(1/11)*C]/(A+B+C)
(C>B>A 且呈指數關係)
以同種均線來說，短期均線會比長期均線早反映，eg. MA5 會比 MA10 早反映。
短期均線的波動性也會比長期均線來的大 eg.周線波動大，相較之下季線顯得平穩。
以同周期來說，EMA會比SMA提早反應 eg. EMA5 會比 MA5 更接近限價。
>多頭排列空頭排列
多頭排列：短期均線在長期均線上方。舉例來說，若 MA5>MA10>MA20，表示近五日均價>
近十日均價>近20日均價，表示這段時間股價均價是持續上升的。
空頭排列：短期均線在長期均線下方。舉例來說，若 MA5<MA10<MA20，表示近五日均價<
近十日均價<近20日均價，表示這段時間股價均價是持續下降的。
>範例討論: 20210108 台灣加權指數
我們可以看到高到低排列為黃線(10日)、綠線(20日)、紫線(60日)，為多頭排列。
每種顏色共有兩條線，顏色較淡者為EMA，顏色較深較租者為SMA。
可以看到這期間台股大盤股價呈現上升趨勢，均線會呈多頭排列。
又因持續上漲 EMA>SMA 可得到 "EMA會提前SMA反應" 的結論。
>抵扣價
我們知道均線是一段期間的平均股價，那就表示今天的MA5跟明天的MA5，只會差在今天跟
五天前的收盤價的差。也就是說，只要今天收盤價比五天前的收盤價高，今天的MA5就會比
昨天的MA5高，五日均線就會上揚；反之亦然。上圖中的 [5] [10] 即為 MA5 和 MA10 的
底扣價。收在底扣價上方，對應均線就會向上；收在底扣價下方，對應均線就會向下。
Reference:
[1] Lei & LoneCapital "移動平均線｜SMA & EMA｜雙均線交易系統"
https://youtu.be/Pe04VShLE1g
[2] DAILYFX "滯後指標解讀"
https://www.dailyfxasia.com/cn/feaarticle/20191030-6682.html
[3] 柴鼠兄弟 "判斷股價強弱的關鍵~先學會看均線 (股票技術面)"
https://youtu.be/ti8m7rJmB3E
[4] 老王給你問 #20 均線扣抵翹翹板原理完整教學
https://youtu.be/7wUaxsjukfI
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