[想攝影139] 細說分鏡 Vol.16
🎥 影片時間連結:https://youtu.be/3XpWY8Xbe5U?t=221
🖍正是因為如此,讓我們體驗到,攝影是一個剎那間的永恆
🖍沒有任何人能複製的他人的感動,
🖍每一個感動都是私密的,只有自己清楚
🖍因此我們才如此的著迷
照片帶來的意義,除了我們眼睛看得到的「 內容」,點線面組成的線條、曲線、圖案,色彩與亮暗表現之外,再加上作者的創作目的,這樣子就代表了這張照片的生命與價值嗎? 當然不只,想一想,是不是每次看自己的照片總是一看再看,縱使說不出千百字形容它對你的好,但若看著他人的作品,他人口沬橫飛地訴說照片的故事,我們也不容易觸動心弦,這代表我相信無論如何,照片與作者、觀者三人之間,總是有完全觸及不到與不同的心境。
🟥永恆、照片、與我們
太陽與月亮交際,照片地表上每一生態角落,這地球上沒有任何一樣東西可以長久永恆,萬般生物皆有生命周期,周而復始不斷循環,不過這樣想法也有些狹礙,「非生命」的物體也是有可能「永恆」的保存,就像是「數位照片」就可以透過電磁記錄方式一直保留下去,只要妥善的保存,比如定期的更新硬碟,小心使用,那麼一張數位照片哪怕過了十年、二十年、三十年,他都能一如按下快門那一刻的模樣,「永恆」地保存下去。
🔹將照片透過拆解,透過電磁特性記錄,這個動作,只是記錄一張照片「01010001…」等二進制的數位資料,只是拼湊成圖案,我們稱為「照片」,若只把照片的「永恆保存」挶限在 0 與 1 的電磁特性記錄,若從這個角度來定義「數位照片的永恆」,就顯十分可惜,因為我們知道,電腦等物理電磁特性,只是保存了照片的「物理形式」,卻無法保存了「代表的意義」,那顯然不足以說服許多人,物理電磁性能如實永恆地記錄照片,一張照片除了這些 01 組成的資料以外,應該還有更多東西才對,沒錯,那就是「照片的故事」。🔹
就像前數篇文章提到「照片的故事」,就無法透過電磁特性記錄下來,除非像我這樣子的透過電腦、作業系統、中文輸入,將每張照片背後故事保留記錄下像,或著像是這篇文章存在目的 - 將我把這隻影片,每一分鏡、畫面、旁白等,再多說一點「分鏡後面的故事」,再透過數位檔案記錄下來,若能為照片做到這種方式的記錄,我才覺得那達到「永恆」更進一步。
🟥照片故事的生命
由於工作的關係,為了寫文、備課,我會有特定目的,在電腦硬碟裡不斷尋找某些照片,這時間的幅度可能一跨就是五年、十年,看到多年前的照片,有時會有一種陌生的感覺 – 像是在看別人的作品一樣陌生,有一種「最熟悉的陌生人」的感觸,這些照片無疑是我親手拍的,卻又有點距離,有些還想得到為何這個角度拍、拍來做什麼,但隨著時間越久,對這張照片解讀的空間也越有限,對一張照片記憶不斷的流失,而且還是數萬張照片,想想是有些可惜、恐怖。
🔹如果數位照片背後的 0 與 1 能保存所有的照片與故事,那就不會有上面的感觸,以及「照片意義在我們心中滋長」的可能。🔹
回到「照片背後的故事」這點,今天看這張照片,拍攝當下有了感受,了解為何這麼做、為何這麼拍,按下快門回家欣賞後,同時再為這張照片寫下故事,這樣子就結束了嗎? 不,還差得遠,當你時過境遷,過上好段時間,無意間再翻看同一張照片,你又會對這一張照片的故事,心裡又會有更多不同的感想 – 多年前的照片不變,同時留在照片底下的故事說明也一字不動,它就是電磁特性永恆不變數位記錄特性,但變得是我們,一張照片所帶來意義又更加延伸,好像他會跟隨著我們,隨著我們的人生滋長下去。
若真的有興趣,做一個實驗 (雖然我自己也沒這麼做過,相信挺好玩的),隨機挑一張最近拍的作品,寫下當下的感受,最好是字數多一點比較能記下更多的想法,過了半年好了,再把檔案打開來欣賞一下,再參考底下的照片故事,也許心裡不會有什麼變動,但如再過個半年、一年、二年再重看這份照片與資料,我相信心裡的感受絕對又更加不同。
照片與當時寫下的故事都是不變的,變的是我們,一張照片故事,似乎可以又再更加的無止境的延伸下去,若是以這個觀念看待照片的「永恆」,那就沒完沒了,一張照片對自己的意義與價值不斷的增生下去,但我們人生肉體生命有限,直到那一刻,照片生命或許才算是真的結束,自那時才開始「永恆」保留下去。
而正是如此過程,才會讓我重新體會「照片」「照片故事」與「我們」三者的關係是會不斷的變化,有些照片不但讓我重新回想起當下的感受,更因時間因素產生了模糊的距離,讓日後的我重複看這些照片,賦予了新的感受、價值,這樣子的心情每天都在我的大腦裡不斷的上演類似的劇碼,我才更去想著一些我們常說的「一張照片真的訴說千言萬語嗎?」「照片故事真的一成不變嗎?」「如何保留這樣感動持續下去」…等各個有趣的話題。
🟥剎那間的永恆
撰文的今天,我在擷取影片裡的畫面,想想當初製作這影片時,挑選適當的素材放進來,那時在挑選素材,也都是為了要傳達旁白所說的事情,比如說這句話「攝影是一剎那間的永恆」這句好了,為何挑選那張照片,我當然知道為什麼,因為這張照片一定要有一種「多踏一步、快慢一秒就失去眼前畫面的感動」的感受,所以我挑選了一段影片,我走在德國國王湖山林路徑時,不時抬頭欣賞這片湖邊森林的美,不時陽光自林間透射錯落進來的感受,那真的就是「多踏一步」就會錯過一些景像的場景,於是我選了這個片段影片、這張照片來說著「剎那間的永恆」。
🔹前面說到「永恆」,在我看來你很難去為永恆做一個邊界,我自己的邊界,就是直到我離開人世為止,這張照片所代表真正的故事,到此為止,沒了,再多的他人解讀都是個人多元詮釋,不是我的故事,但如果加個「剎那」兩個字,就更加簡單一些「剎那間的永恆」,就是那一個身體感受環境後的瞬間感受,所按下的快門,產生的照片,將照片生命剪裁至「那一刻」就好,我想還算是可以辦得到「永恆的保存那一刻」。🔹
意思是,若我們同意照片生命是會伴隨我們不斷的成長 (或是消失),我們只限定「某時、某刻」,也許就那 3-5 秒,那樣子來解讀一張照片「剎那的永恆」就稍微講得通了,至少按下快門當下前後一刻的心情,較不容易隨著我們時間生命的推移,而有太多不同的解讀。
🟥照片是私密的感動
到現在看到那張選進影片的照片,仍可回憶我胸前背後滾滾發燙的感覺,那天天氣正好,說不定超過 40 度絕對有的,但好在濃密林間給了旅人遮避的空間,流動的風讓我這一路稍感舒適些,不時仰望、回頭看看身處的環境多麼美好,還可聽到接駁船電動馬達,以及水面波動的聲音,這一路真是享受,若時間再給我多點,我更願意放慢腳步想想「我幹嘛來這裡」「走那麼快幹嘛」「幹嘛帶這多的相機與鏡頭在背後」等等雜念。
上頭這段短短 188 個字,你能感受多少? 我相信多或少,能帶給你近似的經驗,但與我當下拍下照片的感動仍有不少的距離,一來單單 188 個字是無法說完當下我所有的心情寫照,再乘個 10 倍來到 1880 字放在這裡,只能更拉近你,與「我跟照片」之間的距離,再極端想像一下,你跟我同一時刻走在一起,肩並肩步伐步速一樣,同樣抬起頭來,採著相同的構圖,但這一路來我們對那一刻旅程的感受絕對不同,相同的畫面,採用的曝光決定也不同,「你拍你的,我拍我的」,我們擁有各自對自己照片的感動,當下馬上交換看彼此的作品,還是無法百分之百感受對方心裡的那份心境。
🔹所以,每張照片帶來的感動,都是無法複製的,也是非常私密的故事,也只有自己最清楚,我們已經重複過類似的經驗無數次,相信你我都有類似的感受過,而這一層「私密的感動」如此的珍貴,而將照片「剎那間的永恆」解放開來,照片故事又隨著生命不斷的滋生出更多意義出來,唯有你與照片之間的「連結」,這種關係才得已存在,他人只能遠遠、盡可能感受,無論如何貼近你,始終只是隔在門外,透過細縫看著你與照片、作品間是如何的相知、相愛。🔹
我了解這層關係,多麼想為每張照片寫下與照片的連結與故事,但可惜那是一輩子無法做完的功課,我只能盡可能保留其 0 與 1 的電磁特性記錄下來,讓未來不同的我再次看到,除了帶來回憶,也希望給未來的我更多剌激與想像空間..
🔹「現在拍的照片,都是給未來自己的一份禮物」,當你這麼想,也許你會更珍惜每一張自己拍的照片,無論好壞,不用與他人比較,都是你自己的寶藏、禮物。🔹
最後再回到一個場景,聽著他人分享作品,無論表達過程如何,我們始終感到「照片與說者」與「我們」之間,還是有很大的距離,怎樣都能抓到說者與照片之間的感動、連結,對我來說,始終還是覺得「故事表達得好如隔層紗,反之表達拙劣如同隔座山」,那樣的感受,而我也能同樣換位思考,當別人聽著我如何分享我的作品,也是有著相同的感覺,最直接的例子就是 – 寫到這裡近 3400 字,你能感受我多少心境上的想法呢?
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#我喜歡重劃區_生活機能到底是什麼?
我的青埔新家地理位置很神奇,在高鐵特區最後一排,最近更改了路名,谷哥地圖尚未更新,所以常常物流配送找不到地址;因為改路名找不到很合理,但是就連計程車司機都不知道地址在哪邊,新路名、舊路名報了通通不知道,從去年開始至今還沒遇過知道這建案地理位置的司機(因為出高鐵後,搭車到建案3-5分鐘很快,走路可能要20分鐘),大概是過去這一片是荒地根本沒人會走,每次開過來後看到建案社區,司機就會恍然大悟:「喔呦常看見了,原來是這裡喔!」。
有一次台北夜歸出高鐵後搭計程車回家,司機一看我就說:「你外地人喔~剛搬來喔?」
「恩~對的~才搬來一個月不到。」
「啊你怎麼會買到這種地方啦?沒有生活機能很不方便誒~」司機大哥充滿疑惑問我。
真是一語驚醒我,看一下他的車牌,明明桃園人啊,怎麼會覺得青埔沒有生活機能?
「怎麼會?交通這麼方便,你看我今天不想開車就能搭高鐵上下班,附近全聯超市開車5分鐘就到,有電影院有商場,有環境有清幽,而且現在外送這麼發達,就算不出門,超市熟食都能幫你送到家啊?」我都覺得自己好像是銷售業務了講的有夠溜~
(插個話~那天筋肉爸爸發現青埔有個超妙的外送是steve madden~~鞋子配件品牌誒到底誰要用外送買?)
「啊也是啦~但是吼,我們老人啦,買菜喜歡菜市場,還有很愛吃宵夜小吃啦,家裡附近都有走路都能到才是機能方便嘛!」司機大哥很堅持。
可惜了路程回家很短我無法再跟他抗辯下去,但老實說這些看房子的日子以來,很多我覺得很棒的地方都被別人認為「 #生活機能不足」,然後問下去所謂的生活機能,不外乎「醫院小吃菜市場通通在腳程內」,這樣才是的生活機能好。
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有個朋友圈房子買在大賣場旁邊,當初購買正因為覺得走路就能到賣場採買民生用品生活機能有夠讚;結果入住兩年後他打算賣了換房,問他為什麼,說:「每逢假日節慶,大家都出門來賣場採買,我家進出都大塞車,不慎其擾!我寧願每個週末開車去賣場,然後住家周圍永遠不要塞車。」
這幾週開車跑很多地方,看到了許多地區的精華地段果然像是許願池要什麼有什麼,問題正因為發展早,街道狹小、基零地多、房子有三角的有狹長的有正方的、因此街道感覺凌亂......如果機車垃圾車汽車公車一起上,那真的就像是沙丁魚擠罐頭,就算做什麼都走路能、附近診所一長串,長期狹窄的生活我會瘋掉。
當然以上言論、以下言論純屬個人感受,大概我真的當罐頭人從未接觸大自然太久了~請大家不需要攻擊不開心,因為每個人對「生活機能」的評斷都有自己定義與理解;我個人是住了一輩子天龍國東區再也受不了繁忙狹小沒有綠地的感受,而出逃到重劃區的人。
自從買了台中港重劃區當投資房後,也看到許多討論在說那邊毫無生活機能可言,要就買清水,要什麼有什麼生活方便;於是有一次我就到附近繞繞,果然像是百寶箱的街道什麼都有啊~~但同樣街道偏小,招牌很多,一眼放去沒有風光可看的狀況;加上附近宮廟香火鼎盛,那個人潮來時~~進出真的很需要耐心啊。
有一次我到林口長庚醫院附近看房,附近也是要什麼有什麼的豐富狀態,但同樣問題就是街道老舊感大,無法有換然一新感受,上下班顛峰時間真是萬頭攢動,我會很想逃開。
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開始覺得生活完全不需要在鬧區與「高生活機能地帶」,是到美國造訪我大姐。姊姊住在美國幾十年了,每天都要開車兩小時去上班,或者每週例行的物理治療也要開車一小時,住家附近的健身房走路要30分鐘才能到,超市也是差不多距離。
但是他的社區環境優美、半山腰上住民很分散,附近許多大型公園可以溜狗蹓小孩,之前美國疫情爆炸時他們完全不用擔心被感染,而且開車10分鐘內就有各種超市與賣場可以採買~~他一群朋友回台灣時都會一天來回半個台灣的玩景點,因為覺得開車都很快!
看上青埔這地方,其實也是因為讓我感覺很像姊姊的家,只是交通更方便了~
只要開車5分鐘內就有超市、有肉舖菜舖可以買;開車同樣5分鐘就有電影院有賣場可以逛街;開車15分鐘就能到達大型醫院;有診所有藥局都是車程10分鐘內;小孩的教育可以非常完善環境都很棒;公園多到每天可以去不同的,還可以到處探險找鄉野秘境(我家往後走就開始很多田地農地);有許多好手藝的小食咖啡店;去任何台灣景點都變得很近;健身房終於不用在地下室完全無陽光;重點是每天都被陽光親吻醒,伴著一片河流綠地做飯洗衣服運動.......對我而言這就是最完善的生活機能了。
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看房子我還是喜歡重劃區內的建案還有大型造鎮,畢竟經過重新規劃過的地區,身處期間空間感會很廣闊,很舒服,感覺很乾淨。
沒事還是會想繼續去看房,這是一種樂趣,即使口袋沒有那麼深,但是有夢的感覺可以驅動自己不斷向上。
接下來我要去考不動產交易員資格,為了興趣和自己看房可以更有判斷力,當然這麼愛企劃媒合異業的我也會在建案銷售這塊幫大家找團購(其實不是團購,應該說是關係戶),大致我會選的房子都會以重劃區、大型造鎮為主,因為自己就是喜歡這樣的房子啊~(筋肉老爺一旁說:還有面海面河岸的喔~到底他是有多想住在海邊?)
#粉絲們覺得生活機能是包含了哪些事情
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我開了房屋討論群,也期待能有房屋團購促成;為了讓大家找到合適的社群,提供以下區分:
#LINE社群加開為三個區分北中南物件
請大家選擇自己想要的加入,裡面大家可以暢談自己看屋經驗等等,加入前請幫我閱讀使用規範
#臉書社群採審核機制開放po文討論,也放我提供的資訊,讓單純想要接收資訊的團友粉絲能輕易找到需求;但因為臉書社團內互動少很容易臉書就不會推播,所以請粉絲們加入後要「點選通知➡️開啟所有貼文通知」,才不會漏掉訊息。
還請大家在房屋社群內都不要吵架等等,畢竟買屋喜歡房屋這種感覺與需求很個人,或許我找的房屋大家也會覺得不怎樣~~但總之就是多了一個選擇讓大家可以更好條件買到房子,期待這邊越來越好玩。
台灣北中南房產物件分開討論,請大家點選需求的加入
#請幫忙在該有的社群討論該地區物件喔
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#都可以私訊我要連結
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Polymorphic VT 多形性心室頻脈:判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈,其QRS波型有不同變化,有些會自然終止(如果持續數秒以上會導致暈厥)或持續惡化為VF,從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要,具有相似心電圖特徵,但卻是不同類型的心律不整,對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整,連續性VF發作,需要去顫電擊。在這種情況下,對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟:
第 1 步:心律不整與長QT症候群有關嗎?
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes(法語意思的“點扭轉”)是 Dessertenne 創造,描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性,其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述,Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而,“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點:
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群;
(2)竇性心律QT間期延長;
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言,應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表(表)3,6-15,應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定:
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動,表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化(因此,耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長)在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms;
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此,在竇性心率加速時,TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP),或更常見在心率減慢期間發生(暫停-依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物,
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam,因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4,緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂,可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的,因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑,直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症(腎功能受損的患者),就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑,如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言,晚期鈉電流會引發心律不整。因此,Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑,可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物,但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流,但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈-依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓-依賴型TdP的停頓,是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP,因此應將基本心率增加到最小速率,以防止出現停頓-依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓,乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓-依賴型的TdP。
第 2 步:與 LQTS 無關的心律不整:患者是否患有實質性心臟病?
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵,包括發生心律不整風暴的趨勢,由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時,可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin,卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為:一種獨特的臨床和心電圖症候群,表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是,這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先,尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次,ST段升高:在那些患有 ST 段升高的人中,並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加,但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀,而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性,在休息時發生心跳停止,通常是在睡著時,並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT,具有短耦合間隔,但不像特發性VF那樣短。Fig 3B:來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT,但軼事性的證據並非總是如此(Fig 3C)。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究,但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院,尤其是心律不整轉診中心,會儲備Quinidine供應品,因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾,並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是,對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域),施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation),在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者,發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下,可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT,但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲),有6至10年的心悸病史,表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者(不同系列中 56% 至 85% 的患者)是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式,表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快(平均週期為224至270毫秒,而特發性單形性VT為 330至 380毫秒)。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上,所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此,沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下,80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發,直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長,因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中,多形性VT的開始依賴於停頓,可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”,以強調由長QT引起的多形性VT(“真性TdP”)和儘管QT延長仍發生的多形性VT(假性TdP)之間的區別。TdP的 QT 間期較長(QTc,真性vs 假性:565±76 ms vs. 491±25 ms;P<0.001),但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面,假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多(360±38 ms vs. 600±173 ms)。即使 QT間期延長,≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究,其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助:它通常表明急性梗塞,住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架,心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調,當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時,需要評估移植物通暢性。根據經驗,在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中,<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量,口服 600 毫克,然後每3小時400毫克,直到心律不整風暴消退,然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克,然後每8小時300毫克,然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象,晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命,並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要,因為如果延遲治療,會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步:心律不整是否與運動有關?
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童,這些兒童的基本心電圖正常,但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止,在情緒或醫生壓力下,如溺水或接近溺水的發作,成人較罕見,表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外,基本心電圖正常。雖然QT 是正常的,但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性:隨著心率的增加,房性心律不整(包括心房顫動)和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT, 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間,必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑,但多達30%的患者需要額外形式的治療,因為在後續運動測試期間,出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命,但也可能導致心律不整。植入設備應只限於,已接受乙型阻斷劑(交感神經切除術)和flecainide全面治療的患者,並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊,直到觸發的多形性 VT(即休克難治性)惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
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目前法規對於跟蹤騷擾案件,並無相關的法源依據,僅勉強可用社會秩序維護法、性騷擾防治法以及家庭暴力防治法,但都有其不足及限制。
-
而內政部現前的版的跟騷法草案定義太狹隘,將跟騷定義為性騷擾不當追求的再犯,若要適用跟騷法有僅有兩種狀況,第一、必須要被害人提出性騷擾申訴成立,行為人經裁罰、懲處、懲戒或糾正後,或是觸犯《性騷擾防治法》第25條強制觸摸罪遭起訴或緩起訴,且一年內仍再犯的案件,才符合警方糾纏犯罪受理的門檻。
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但社會對於跟騷法的期待是公權力能即時預防性介入,因此目前草案方向完全不如預期。
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建議內政部能再多開幾場公聽會,多聽聽人民的心聲,並邀集各部會共同商議,早日落實跟騷法施行,千萬不要再有以拖待變的心態,拖延跟騷法上路。
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21:16 James同學:公共政策有無威信?執政黨把法律當成工具,就歷史角度上法律本質為和?
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34:27 小綠同學:台灣主權未定論 總統說台灣是主權獨立的國家 那未定論不就是矛盾? 甲午戰爭何錯之有? 那遼東半島是不是也要主權未定論?獎台灣主權未定論的人,就是不承認國家,也不是台灣人?
49:26 謝謝超級留言、謝謝加入會員
49:48 台北大學歷史系同學發現德國會讓希特勒當領導人之秘辛、邱吉爾非英雄?
1:02:45 導演:教育可改變人心?中華民國在台灣,台灣為什麼分這麼多派系?華派?台獨派?接受教育、自我認知不同導致?!
1:23:47 Ivy同學聊泰國學運
1:26:16 歷史哥統整Ivy提問 學運、泰國學運、奶茶聯盟,學運全球化
1:36:09 謝謝超級留言
1:38:48 Andrea 同學 108新課綱 高一上台灣史、簡化兩岸交流史,92共識相關內容自己找、暗藏主權未定論。思考官方圖像背後意義,可能有官方的意圖,可能是政府有意義的宣傳,增加本土意識,把中國史定義中華史太狹隘,不要陷入民族主義框架,從東亞族群互動來寬廣脈絡;中華民國統治台灣
1:58:51 大名同學 時空背景之術,史觀是動態還是靜態的呢? 若四年政黨輪替,史觀是動態?
川普出現,很多事情改變;對於學運有負面觀感
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狹路定義 在 Re: [討論] 家門口被別人擋住出入(沒留電話) - 看板car 的美食出口停車場
前文恕刪
其實我的專長比較接近金融民商法規
交通法規或公法並非我的強項
但是這個主題相當有趣 所以我花了一點心思查找了一下
首先 道路交通管理處罰條例第56條第1項
全文如下
汽車駕駛人停車時,有下列情形之一者,處新臺幣六百元以上一千二百元
以下罰鍰:
一、在禁止臨時停車處所停車。
二、在設有彎道、險坡、狹路標誌之路段、槽化線、交通島或道路修理地
段停車。
三、在機場、車站、碼頭、學校、娛樂、展覽、競技、市場、或其他公共
場所出、入口或消防栓之前停車。
四、在設有禁止停車標誌、標線之處所停車。
五、在顯有妨礙其他人、車通行處所停車。
六、不依順行方向,或不緊靠道路右側,或單行道不緊靠路邊停車。
七、於路邊劃有停放車輛線之處所停車營業。
八、自用汽車在營業汽車招呼站停車。
九、停車時間、位置、方式、車種不依規定。
十、於身心障礙專用停車位違規停車。
另外道路交通安全規則 第112條第1項也有類似的規定
汽車停車時,應依下列規定:
一、禁止臨時停車處所不得停車。
二、在設有彎道、險坡、狹路標誌之路段、槽化線、交通島或道路修理地
段不得停車。
三、機場、車站、碼頭、學校、娛樂、展覽、競技、市場或其他公共場所
出、入口及消防栓之前,不得停車。
四、設有禁止停車標誌、標線之處所不得停車。
五、在設有身心障礙者專用停車標誌處所,非身心障礙者用車不得停放。
六、汽車所有人、汽車買賣業或汽車修理業不得在道路上停放待售或承修
之車輛。
七、路邊劃有停放車輛線之處所不得停車營業。
八、自用汽車不得於營業汽車招呼站停車。
九、顯有妨礙其他人、車通行處所,不得停車。
十、不得併排停車。
十一、於坡道不得已停車時應切實注意防止車輛滑行。
十二、停於路邊之車輛,遇視線不清時,或在夜間無燈光設備或照明不清
之道路,均應顯示停車燈光或反光標識。
十三、在停車場內或路邊准停車處所停車時,應依規定停放,不得紊亂。
十四、一個小型車停車格位得停放一輛以上之大型重型機車。
十五、停車時間、位置、方式及車種,如公路主管機關、市區道路主管機
關或警察機關有特別規定時,應依其規定。
但是"顯有妨礙其他人車通行"顯然是個不明確法律概念
特別是政府要據此對人民開罰、剝奪財產權時 通常應該是要有法明確性
人民才能依循 以及知道自己為什麼被罰
這時候會仰賴行政機關的函釋 或者司法見解做補充
我從交通部的監理法規查詢系統找行政函釋 最相關的是下面這兩個
1.發文字號: 交通部99.06.17.交路字第0990033763號函
公(發)布日: 099.06.17
「...貴會所詢「顯有妨礙其他人、車輛通行處所」處罰規定之適用,
宜依具體個案事實認定之。」
講了跟沒講一樣 廢話,下一個
2.發文字號: 交通部99.08.05.交路字第0990043326號函
公(發)布日: 099.08.05
「...現行法令對於車輛停放慢車道無處罰規定乙節,經查汽車於道路慢車道範
圍內之路邊處所停車,是否應受處罰,係應依其有無違反停車管制規定,
如有違反相關停車管理規定,執法機關當可依其具體違規事實舉發之;惟
如確無違反規定(包括本案所稱「在顯有妨礙其他人、車通行處所停車」)
,自無其應受之處罰。...為利明確道路行車環境及供用路人依據遵循,並避
生執法或事故鑑定之疑義,執法機關如認所轄道路之停車管理,應檢討加強管制
或其標誌、標線、號誌及相關管制措施有未臻明確之情形,宜應儘速循轄內道安
體系提報檢討改善,俾維道路交通之安全。」
這個是交通部回覆內政部警政署的函文
顯然是警察執法時每每碰到地上沒劃紅線 車主又停在慢車道
所以警察不知道能不能依這條開罰的問題
交通部(其實行政機關都這樣)不願意擔責任 所以回覆都用"依具體事實而定"帶過
但是後面那段講白話就是
"既然沒劃紅線 那邊你又覺得不能停 那就他媽的把標線號誌標好啊?!"
我猜想或許是因為交通部沒有給出個明確的答覆
所以警察開單也避免去開這種有爭議的單
雖然行政機關或多或少迴避了這個問題
但是行政法院總是得給出個明確的定義
所以我又去查了司法院判決查詢系統 有沒有這種
"地上沒劃紅線 也沒有禁止停車標誌 然後被依顯有妨礙他人通行"開單所致的官司
臺灣桃園地方法院 108 年交字第 31 號行政判決
「...須有造成交通秩序紊亂程度,方可謂屬違規停車。是
以本件「在顯有妨礙其他人、車通行處所停車」而言,應從
駕駛人之停車位置、所在道路路幅與寬度、既有設置狀況、
雙向通行與否、車流量大小、他車或人通行時,是否顯然受
到妨礙等因素綜合判斷,在客觀上明顯妨礙他車或人通行,
或妨礙交通順暢時,始得認屬違規停車。...原告是明知系爭車
輛停放於該處所,所餘路面寬度將使其他小型車難以通行,
當同時有雙向來車會車時,必無法在會車時相互保持應有之
安全距離,已致生妨礙人、車通行,顯然會影響其他車輛通
行,原告仍故意將車輛停放於該處所,可證原告違規是出於
故意而非過失。原告違規事證明確,堪予認定。」
臺灣臺中地方法院 108 年交字第 157 號行政判決
「...該路段繪設有雙黃實線之分向限制線,以劃分
路面成雙向車道,因系爭車輛車身占用車道路面,所餘車
道路寬雖足供機車、行人通行,惟車道內之道路範圍屬於
汽、機車通行處所,為汽、機車行駛之路權範圍,用路人
於車道內通行時,對於違規占用車道停車者並不負閃避或
忍讓之義務,不得將占用剩餘車道寬度可否供車輛通過,
或有無可能發生交通事故,或該路段之車流頻繁與否等情
形,作為是否成立違規停車之判斷基準。據此,原告所有
系爭車輛於上開時、地占用車道路面而為停放,明顯導致
其他用路人必須繞越通行,尚難謂可通行無阻,自符合道
路交通管理處罰條例第56條第1項第5款規定「在顯有妨礙
其他人、車通行處所停車」之情形。」
臺灣臺中地方法院 107 年交字第 208 號行政判決
「...按道路交通管理處罰條例第56條第1項第5款之規定,係
以「在顯有妨礙其他人、車通行處所停車」為處罰之構成
要件,揆諸其立法意旨,係為消除道路任意停放車輛,以
維護交通秩序,避免交通秩序紊亂。依上揭法條文義及規
範目的觀之,倘駕駛人之停車,依客觀情況,已明顯導致
妨礙其他人、車通行或阻礙交通順暢,即可認已構成違規
,自非以受處分人主觀感受為判斷基準。」
綜上可知
是否沒劃紅線就等於可以停不能罰?
明顯不是
只要影響其他來往用路人的權益 導致交通秩序混亂
就可以依這條款開罰
上面三位民眾都是以地上沒劃紅線 其他車要過還是過得去 作為理由提告
最後全部敗訴駁回
但是
但是
但是
像原PO這樣停到我家門口 我家車庫前 或者 停到我家門前都是我家停的位子
能不能依這條叫警察開罰?
我看應該是不行
行政法規保護的是公眾人的利益
從這些判決就可以看得出來
如果你影響到公眾的交通安全 政府就介入罰你
但是如果你卡到我家門口 我家車庫門口 或我停習慣的位子
那是你跟我之間兩個人的事情
請走民事訴訟解決
警政署或警察依交通部函令不開單 是因為行政罰不是用來解決民事爭端的
就像是有人停你合法所有的車位 你也不可能叫警察來開單一樣
舉重以明輕
那塊停車位是你合法擁有的被人停 你都不能叫警察開單了
他只是在你門口 你車庫門口 或你家門前通常你停車的位置停車(那塊地不是你所有的)
那當然更不可能叫警察依行政法規開罰
以上一點心得
如果有公法高手可以不吝指教 謝謝
另外我有看到後面有一篇回文下面的推文說叫立委來 看警察敢不敢不開
拜託 現在是法治社會好嗎?
這種民智未開時期特有的關說施壓的想法就免了
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※ 編輯: ccc101419 (1.171.147.197 臺灣), 04/04/2020 01:35:17
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