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金管會示範條款 在 保險好Easy Facebook 的最佳解答
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#憂鬱症
日前才分享幾個憂鬱症相關判決，這幾天大家都在談憂鬱症。（...論憂鬱症與知足之關聯......）
那麼，跟保險有哪些相關呢？
📌理事長講判決⓵《被保險人吃了憂鬱症藥物後落水，拒賠有理？》
被保險人生前落水溺斃，請求意外險理賠，保險公司以自殺為由拒賠，受益人反駁被保險人係受藥物影響所致，非出於自由意志（故意）。保險公司拒賠有理由嗎？
這個案件的事實是這樣：意外險被保險人被發現陳屍涵管，經解剖證實為生前落水。受益人向保險公司請求理賠，保險公司以自殺拒賠。受益人不服提起訴訟。
在審理過程中，其實雙方都不爭執被保險人是自殺身亡，受益人說，被保險人雖然是自殺，但是被保險人沒有自殺的傾象與動機，而是服用憂鬱症Zoloft藥劑所產生的暴力性自殺，明顯不是出於自由意志的狀態，沒有保險法所謂的「故意使保險事故發生」，保險公司該賠。
臺灣高等法院臺南分院108年度保險上易字第4號判決受益人敗訴，其最主要的理由是：
一、法官認為受益人要請求保險理賠，應該要舉證證明有意外事故發生，如果受益人無法舉證讓法官產生意外事故確實發生的心證，而保險公司卻提出一些旁證，讓法官感覺被保險人好像不是因為意外事故身亡，那麼受益人就沒有盡到自己該盡的舉證責任。
二、藥物的仿單雖然有記載，服用該藥會出現自殺風險提高的副作用，但無法證明本案的被保險人確實是因為這個副作用而出現自殺的行為，也就是說，服藥和自殺之間有重要的因果關係這件事，沒有辦法被證明。
這個案件是因為舉證上的困難，被法院判決敗訴。但是，老師想請大家思考一下，如果被保險人確實因為服用藥物的副作用死亡，而且有證據可以證明，那麼這樣的結果到底是不是意外事故呢？我想這個案件的最大價值應該自此了。
📌理事長講判決⓶《憂鬱症墜樓是自主？非自主決定？》
『她有憂鬱症，一直都在服藥， 今年3月份開始有透露輕生的念頭，時好時壞....』）
https://www.lawbank.com.tw/news/NewsContent.aspx?NID=154252.00
自主決定結束生命而故意自殺，客觀上難認係因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，不符合意外傷害事故。
因此，被保險人係出於自主決定結束生命而故意自殺身亡，難認因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，非屬保險契約意外傷害事故，不得請求意外傷害身故之保險金。
📌#劉北元康健專欄⓷《憂鬱症住院，保險賠不賠？》
https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=80415
小張是個自我要求完美的人，因職場競爭及感情挫折出現情緒低落、失眠、體力差、激躁行為，甚至有負面想法，症狀持續數月。後來去看醫生，主治醫師診斷為罹患重度憂鬱症，要他辦理住院兩週。
由於小張有投保醫療險，出院後便請保險業務員協助辦理賠，但一個月後小張接到業務員電話告知：保險公司拒賠，理由是保險公司的醫療專家認為，小張的病情並沒有「非住院不可」的狀況。
保險公司的做法有理嗎？
其實，不論是日額型或實支實付型醫療保險，對住院的定義都相同：保戶經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。
這段文字看似清楚，實務卻常發生兩層面爭議：
住院是否必要，誰最能判斷？以小張為例，主治醫師認為他的憂鬱症必須住院，保險公司在處理理賠申請時，可不可以用其他醫療專家的意見推翻？
住院是否必須是治癒疾病的唯一選項？因為住院雖有可能加速病情控制與恢復，但也可能不是治療的唯一選項，例如保險公司專家就質疑：小張可以把憂鬱症藥物領回家服用，就能達到治療目的，並不需要住院。
針對第一項解決爭議，金管會日前已宣布2020年起販售的醫療險中，保單條款內都將新增一項新規訂：醫療險住院理賠，保險公司可以參考其他醫師的專業意見。
因為，過去太常發生保戶要申請住院理賠金，卻與保險公司發生爭議，甚至對簿公堂。這其中，精神疾病住院爭議特別多，光是2019年前10個月，就有10件人身保險理賠訴訟與精神疾病有關，平均每月1件。
另一項常見爭議是：保戶病情並未達到可理賠範圍，卻有保戶拜託醫師開立出可請領理賠的診斷證明。
因此保險局為解決上述爭議，宣布明年1月1日起，醫療險保單的示範條款中將新增一項重大條文：保戶申請保險金時，保險公司可徵詢其他醫師的醫學專業意見，衍生的費用由保險公司負擔。（備註：已投保保單不受影響，明年起新購買跟續保的保單才適用。）
保險局雖修改醫療保險示範條款，希望一舉解決爭議，但保戶的主治醫師、跟保險公司聘請的醫療專家意見不一的爭議時有所聞。
有的法官認為主治醫師在第一線診治病患，醫師的判斷最能反映保戶是否應住院，若保單條款沒有其他要求，醫師認為該住院，保險就該理賠。
有法官認為保戶住院的必要性，應用醫療常規衡量。意即：主治醫師的意見固然難被取代，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，這才符合住院的必要，所以保險公司可以委請專業醫療顧問提供意見、協助判斷。
換句話說，主治醫師雖收住院，但若處置不符合醫理，保戶不能請領理賠。
因為主管機關將專家意見引入保險契約條款中，象徵其認同保險公司可徵詢醫療專家意見，避免醫療保險資源遭濫用。因此，未來法官有可能會尊重契約條款的規定，將保險公司的專家意見納入考慮。
不過，縱使保險公司可以參考其他醫療專家的意見，但如果專家認為住院可加速復原，或較有利於復原，就有法官認為保險公司該理賠，不需要將住院治療是唯一選項當作理賠的要件。
所以，小張的情況，如果他不能接受保險公司拒賠，依法可提出申訴、評議，或最終上法院打官司。現行司法讓小張還能一搏，主張保險公司要尊重主治醫師判斷，應該理賠。
小張也可從保險公司專家意見中找尋對自己有利的方向，除非住院對病情的治療與復原毫無助益，否則仍有機會得到法院支持。
（本文作者為中華民國保險經紀人公會理事長、北宇管理顧問公司總經理劉北元）
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作者 amateratha (南山的小朱) 看板 Insurance 標題 [情報] 金管會對示範條款效力的回覆信 時間 Mon Aug 8 12:34:27 2011 ... <看更多>
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這問題不知道還有多少人記得，不過今天金管會終於回信了：
案件主旨(Subject)：您好，想請教一下示範條款對保險公司有無強制效力
案件內容(Description)：
市場上有些醫療險條款，保障範圍並不如示範條款規定得那樣周全，
不知道金管會的示範條款對保險公司的理賠是有有強制效力？
另外是否示範條款對條款推出前就存在的保險契約並無強制力，
只對新推出的契約內容有規範？
主辦單位(Matter handled by)：行政院金融監督管理委員會保險局
處理情形(Action)：
朱先生您好：
我們已經收到您的電子郵件，很高興能有這個機會為您服務。
按示範條款性質尚非屬監理法令，係本會為求各式保險單條款之文字用
語趨於標準化，爰督促壽險公會研訂各式示範條款，以作為保險業設計
各類保險商品之參考依據，目的在力求保險契約之公平合理，以保障消
費者權益並減少消費爭議，爰前述示範條款僅具示範作用，保險契約雙
方權利義務仍依所訂契約內容而定，合先敘明。
（這一段意思很明顯了，示範條款就只有示範作用）
有關醫療險部分，查壽險公會於95年10月30日修正「住院醫療費用保險
單示範條款」（實支實付型），96年11月1日訂定「住院醫療費用保險單
示範條款」（日額型），並分別於96年1月1日及97年1月1日實施。另前
揭示範條款實施時，因保險期間一年以下之保險商品係由保險公司自由
選擇是否適用從新從優原則，保險期間一年以上者基於長期契約之對價
平衡，仍依原契約條款辦理，故建議您逕洽投保之保險公司確認，以維
護自身權益。
（這一段是重申一年期商品由保險公司自己決定要不要從新從優，
一年期以上直接按照原契約辦理）
台端如有具體理賠爭議，可檢具相關書面文件向財團法人保險事業發展
中心保險申訴調處委員會提出申訴
(地址：台北市南海路3號6樓，電話：02-23223273)
，該委員會廣納保險專家學者，將秉持公正、客觀及專業之立場，為消
費者調解紛爭，本局基於主管機關立場，亦將全力予以協助。
這樣下來結論應該很清楚了。
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千金難買早知道，
萬般無奈想不到，
寧可保障先做高，
莫在事後才懊惱。
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 114.37.147.240
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