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【跟尼尼一起看懂新聞】 李斯特菌感染是怎麼回事？

疾管署9/1公布國內出現新生兒感染李斯特菌症案例。一名女嬰出生時出現呼吸急促症狀住院，並進一步確診為李斯特菌症。研判女嬰很高機率是因為母親食用受李斯特菌汙染的食物，引發母子垂直感染。

- 李斯特菌是什麼樣的細菌？
李斯特菌(Listeria monocytogenes) 是一種廣佈於自然界的細菌，一般在土壤、植物或動物身上都可以找到。免疫力正常的人不太會受到李斯特菌的感染，但是對於免疫力較低的族群 (例如新聞中的孕婦、新生兒、年長者等族群) 則會伺機性的感染。這個菌在攝氏2度-40度之間都活跳跳，至少72度才能徹底殺死它。

- 感染李斯特菌會發生什麼事？
1. 孕婦
大部分孕婦僅呈現類流感症狀，但可能導致流產、死胎或早產。
2. 新生兒
感染後引發敗血症或腦膜炎，可能出現發燒、皮膚紅疹、活動力變差等症狀。
3. 免疫低下者
敗血症、腦膜炎及腦膜腦炎等。

- 怎麼會感染李斯特菌？
飲食是關鍵！以下尼列出一些曾傳出的食物傳染案例：
生菜
哈密瓜
未經殺菌程序的乳製品
未經充分加熱的熱狗及火腿等肉品
煙燻鮭魚
生魚片
即食生鮮蔬果
即食肉品
冰棒、冰淇淋

- 媽媽們在孕期要先放下的食物：
生魚片、生菜沙拉
外頭非經自己清洗的水果
肉乾、熱狗、煙燻肉品
未加熱過的即食食品
未經消毒的牛奶
冰品

大原則就是~少吃沒有煮過的東西！

- 生活中如何避免感染李斯特菌？
1. 生熟食分開處理，避免交叉污染
2. 處理生的食材後，洗淨雙手及器具
3. 水果切好了快吃，不放超過4小時
4. 肉類都要煮熟，牛肉也要吃全熟
5. 減少攝取乳酪製品

- 感染李斯特菌如何治療？
李斯特菌是細菌，所以治療時會以抗生素為主，如果感染嚴重必須立刻住院吊點滴~

通常會是以下兩種抗生素擇一使用
1. Ampicillin (首選)
2. Penicillin

如果你對Penicillin過敏要記得跟醫生說，醫生會選另一種藥物TMP/SMX。

台灣這幾年來孕婦、嬰兒感染李斯特菌的案例不多，還是以65歲以上族群為感染大宗，但是嬰幼兒一旦感染死亡率高達5成，爸爸媽媽在飲食上還是謹慎一點比較保險囉！

【報告用大圖：超簡單抗生素機轉圖，沒辦法再簡單了!! 】

小小的一個細菌，但卻讓人類傷透腦筋，怎麼沒有一擊必殺，多重作用機轉的抗生素呢?

請看超營養 (不是，是超簡單) 抗生素機轉圖↓↓ ↓

請順時針轉才不會扭傷脖子：

(1) Quinolones類 (例如Ciprofloxacin、Levofloxacin等)：抑制細菌DNA gyrase，使細菌DNA超螺旋無法鬆開，進而影響下游供應鏈 (RNA、蛋白質合成)。

(2) 黃安類 (不是，是磺胺類 ) 藥物 (例如Sulfonamide、Trimethoprim等)：

SMX (Sulfamethoxazole) 抑制dihydropteroate synthetase

TMP (Trimethoprim) 抑制dihydrofolate reductase

進而抑制胸腺嘧啶 (thymidine) 合成，而也是DNA合成所需。

(3) 一堆類，包括Macrolide (例如Erythromycin)、Aminoglycosides類藥物等，都是與細菌RNA特定次單元結合，抑制蛋白質合成。

抑制30S：Tetracyclines類藥物、Aminoglycosides類藥物

抑制50S：Macrolides類藥物 (含Ketolides)、Oxazolidinones類藥物 (例如Linezolid)、Clindamycin

(4) 抑制細胞壁合成類：

抑制細胞壁磷脂質 (phospholipid) 合成：polymixin (含colistin)

抑制細胞壁物質 (peptidoglycan) 合成：beta-lactams類藥物 (含penicillin類、cephalosporin類、monolactam類、carbapenems類)、Vancomycin (含Teicoplanin)、Telavancin、Dalbavancin

(5) 影響細菌DNA結構：怪傑 Metronidazole

(6) <圖中沒有> 與細胞膜結合，改變通透度：Daptomycin

呼!! 抗生素真不少，以我們小頭腦想出來最簡單的提供給各位囉～

台灣現行之卡氏肺囊蟲肺炎替代治療 (The Alternative Therapy of Pneumocystis Pneumonia in Taiwan)
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完整討論文章，請點此連結：http://goo.gl/iLBPXv
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卡氏肺囊蟲肺炎 (pneumocystis pneumonia, PCP) 是由 Pneumocystis jiroveciii 所引起之感染，是 AIDS 患者最常見的伺機性感染之一。據統計，約有 70 - 80% 的 AIDS 患者曾受 PCP 侵襲，尤以 CD4 count < 200 cell/ml 者為主 (~90%)；若未加以治療，整體死亡率可介於 20 - 40%。

☞ PCP 患者應於確診後應儘快展開治療：目前以 TMP-SMX 為首選治療藥物 (A-I)，建議劑量為 15 - 20 mg/kg/day，並分成 q6h or q8h 施打。
　　
☞ 若是患者的血氧狀況不佳 (SaO2 < 92%)，建議可以在投予 anti-PCP 藥物 72 hr 內，開始投予類固醇。根據研究，對於中、重度病症者，投予 steroid 可以減低死亡率，並減低需使用呼吸機的機率。

☞ 替代藥物主要有 " clindamycin + primaquine "、" TMP + dapsone " 等。但目前沒有足夠證據指出，哪一種 alternative regimen 是相對比較好的治療選擇。

☞ 建議療程： 21 天
　　
☞ 額外重點：如患者本身為 HIV (+) 患者，建議在症狀穩定後（14 天內），開始啟用抗反轉錄病毒藥物治療 (anti-retroviral therapy, ART)。


【PCP 患者一旦對第一線的 TMP-SMX 無法耐受，那麼在台灣選用 alternative regimen 是有點尷尬的情形】
　　　　　　　
☞ clindamycin + primaquine－目前台灣 primaquine 數量有限，我們的政府大大將其全數保留予瘧疾之防治與治療，所以 PCP 患者是沒辦法用的。
(1) trimethoprim + dapsone－ TMP 畢竟銷量少，所以不少醫院是只會進複方的 TMP-SMX，不會進用 TMP 單方藥。那... 兩個 alternative regimen 都少一角怎麼辦？
(2) 混搭概念－clindamycin + dapsone： 目前部分感染科醫師會傾向各取剩下的一角作為 alternativated-alternative therapy (完全是嘲諷的意味...)：
clindamycin 300 - 450 mg PO Q6H + dapsone 100 mg PO QD
(3) 以許多例治療經驗來看，效果並不差，但目前找不到關於 dapsone and/or clindamycin mono- or combination therapy 的治療文獻與療效比較。
(4) 療程一樣是 21 天（例：TMP-SMX 用了 8 天，因無法耐受而停藥，則以 alternative regimen 繼續治療 13 天：8 + 13 = 21）。
　　　　　　　
☞ 曾有研究指出 caspofungin 可能對 PCP 治療有所助益，但大多研究是用於 non-AIDS 之移植或癌症患者，或是 caspofungin + TMP-SMX，或是針對動物試驗的研究結果，故不將其列入目前的替代治療方案。

　　　
【小編結語】
隨著藥物越來越多樣化與進步，現在的 ART 提昇壓制 HIV 病毒的能力與提昇 CD4 count & CD4 percentage 的能力與過往已不可同日而語， 只要患者服藥順從性佳，且非為抗藥性病毒株，基本上都能在數個月內將 viral load 壓到 2 ~ 3 個 log 以下，並將 CD4 提升到 100 甚至 200 cell/ml 以上，降低伺機性感染的風險，但對於 PCP 的治療與預防，仍應提高警覺，而作為台灣的臨床醫療工作者，若能提高對台灣現有「可用」治療藥品的資訊與掌握度，應能協助醫療團隊修訂治療計畫，增加患者治療成功率。