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➥【AZ疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症的臨床表現及死亡預後因子】：
■ 背景
迄今並不清楚AZ疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症(vaccine-induced immune thrombocytopenia and thrombosis [VITT])的臨床表現及死亡預後因子。
　
■ 方法
英國研究團隊收集分析2021年3月至6月間的VITT確定病例及極可能病例的臨床資料(註)，以瞭解VITT的臨床表現及死亡預後因子。
　
■ 結果
研究共納入170位VITT確定病例及50位極可能病例。所有病患都是在第一劑AZ疫苗後發生VITT，發生時間為疫苗後5-48天(中位數14)，年齡介於18-79歲(中位數48)，女性所佔比例略高(54%)；整體死亡率為22%。病患若出現腦靜脈竇栓塞(cerebral venous sinus thrombosis)，死亡勝算(odds)會增加2.7倍(95% CI:1.4-5.2)。
　
此外，和VITT初就醫時的基礎值相比，血小板每降低50%、D-dimer每上升10,000 FEU及纖維蛋白原(fibrinogen)每下降50%，死亡勝算分別增加1.7倍(95% CI:1.3-2.3)、1.2倍(95% CI:1.0-1.3)及1.7倍(95% CI:1.1 to 2.5)。多變數分析顯示血小板低下和顱內出血是死亡的獨立危險因子；於血小板低於30,000/mm3且發生顱內出血的病患族群，死亡率可高達73%。
　
■ 結論
血小板低下且發生顱內出血是VITT死亡率最高的族群。雖然目前對於VITT的治療方法仍未很明確，但瞭解死亡預後因子有助提供治療方向。作者建議，若病患血小板低於30,000/mm3且出現腦靜脈竇栓塞或廣泛性栓塞，除了抗凝血藥物外，積極給予血漿置換或免疫球蛋白(IVIG)(若血漿置換無法即時給予)，將有助於
...完整轉譯文章，詳連結：http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j2692/ ( 財團法人國家衛生研究院 吳綺容醫師摘要整理)
　
■ 註
確定病例：下述5診斷條件均符合者
‐ 症狀在注射疫苗後5-30天出現(或在42天內單獨出現深部靜脈栓塞或肺動脈栓塞)
‐ 出現栓塞病兆
‐ 血小板低下(血小板< 150,000/mm3)
‐ D-dimer > 4000 FEU (fibrinogen-equivalent unit)
‐ 抗血小板第四因子抗體(anti-platelet factor 4 [PF4] antibody)陽性，以ELISA法檢驗。
極可能(probable)病例：符合下述任一狀況
1. D-dimer > 4000 FEU，但有一診斷條件未符合(發生時間、栓塞病兆、血小板低下或PF4抗體陽性)
2. D-dimer介於2000–4000 FEU或未檢測，其它4診斷條件均符合。
　　　
📋 The New England Journal of Medicine - 2021-08-11
Clinical Features of Vaccine-Induced Immune Thrombocytopenia and Thrombosis
■ Author：Sue Pavord, Marie Scully, Beverley J. Hunt, et al.
■ Link：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2109908
　　
〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2021/08/17
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
　
財團法人國家衛生研究院

國際血栓形成和止血學會更新了AZ/嬌生疫苗引起的血栓併血小板低下的診斷和治療指引。給大家參考。

#國際血栓形成和止血學會(ISTH)
Vaccine Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia（VITT）診斷和治療指引（2021.4.20更新）

Step 1.#誰有風險得到VITT？
a) 是否在注射AZ或是嬌生新冠疫苗後4~28天發生症狀？　

b) 是否有血栓的症狀或徵候？
可能的例子包括新發生的：
○ 嚴重而持續的頭痛，可能加上視力改變，癲癇發作（肢體有不自主的動作）
○ 嚴重而持續的肚子痛
○ 小腿腫脹或是痛
○ 胸痛，可能加上呼吸困難　　

如果問題ab都沒有，那就不是VITT。請照臨床常規處理。
如果ab皆有，請往Step 2。

Step 2.#對於有風險的病人如何做VITT的篩檢？
a) 根據症狀做適當的影像檢查來確認是否有血栓。（比方說頭痛者做頭部電腦斷層靜脈血管攝影，肚子痛做腹部電腦斷層靜脈血管攝影）
b) 安排緊急的全血細胞計數（CBC）。

如果影像檢查上沒有血栓：那就不是VITT。
如果血小板正常大於15萬：VITT不是很可能。
如果有血栓的證據，且血小板小於15萬：請往Step 3。

Step 3.#初始評估
做標準的血液凝固相關檢查 (D-dimer, PT, aPTT and Clauss fibrinogen)
檢查有無抗血小板第四因子的抗體（anti-PF4，不是所有的試劑都可以偵測此抗體，HITT ELISA最可靠）

如果可靠的PF4抗體檢查陰性，那可排除VITT。就當一般血栓治療。
如果PF4抗體檢查陽性，特別是OD值很高，那就很可能是VITT。可以做確診的功能性試劑檢查，並當VITT處理。
如果沒有PF4抗體檢查可做，可檢查D-dimer。如果顯著上升的D-dimer很可能是VITT，比方說四倍以上上升。可當VITT處理。

Step 4.#治療
1.測PF4抗體可能須要時間。如果看起來可能，不要等待結果出來才給治療。

2.立刻給予免疫球蛋白兩天的療程（IVIG 0.5 to 1 g/kg daily for 2 days）

3.在血小板小於5萬者可考慮使用類固醇（prednisone 1 to 2 mg/kg）

4.避免輸注血小板，除非病人需要緊急手術。避免使用肝素相關藥物（heparin, LMWH），避免warfarin。

5.在血小板大於5萬且沒有嚴重流血者，建議給予非肝素的抗凝血藥物：fondaparinux, argatroban, or a direct　oral anticoagulant (e.g., apixaban, rivaroxaban）

6.照會血液科醫師。

7.考慮血漿交換（plasma exchange）或是補充Fibrinogen纖維蛋白原到其濃度大於1.0 g/L。特別在如果血小板在給予IVIG還有類固醇後還是小於三萬，或是纖維蛋白原到其濃度小於1.0 g/L。

提醒：
1.VITT處置是個進展中的議題。請注意參考最新版本的指引。

2.每個國家或地區應該依據當地的醫療型態還有檢查有無修正成自己的治療指引。

3.列出可以做PF4抗體檢查的實驗室，或是可以聯絡的血液科專家可能有幫助。

➥本文是法國聖特拉斯堡大學醫院（Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Strasbourg）的醫師報告一位感染Covid-19的病人被診斷出發生免疫性血小板減少紫斑症（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）的病程。


一位65歲的婦女，本身有高血壓以及自體免疫甲狀腺低能症（Autoimmune hypothyroidism），至急診就醫的4天前開始出現倦怠、發燒、乾咳和腹部不適等症狀。在體溫正常的情況下，病人的呼吸速度每分鐘28次，血氧飽和度為89%，理學檢查發現肺部兩側呼吸音減弱並在基底部有痰音（reales），腹部檢查正常。


實驗室檢查顯示白血球數、血紅素（14.2 gm/dl）、血小板數（183,000/uL）均正常；C反應蛋白值升高至55 mg/L，肝功能測試顯示膽汁淤積（cholestasis）； 以口咽拭子檢測Covid-19呈陽性；胸部電腦斷層掃描顯示肺部有毛玻璃樣變化。


患者住院後開始接受靜脈注射抗生素（amoxicillin–clavulanic acid）、低分子量肝素（low-molecular weight heparin）和氧氣的治療。但在住院後第4天，病患下肢出現紫斑（圖1）及流鼻血等症狀。血液檢查發現只有血小板數減少（66,000/uL），因此停用肝素和抗生素。在第5天，血小板數下降為16,000 /uL，第7天的血小板數持續降至8000 /uL。


其他的檢查包括：PT及APTT均正常，纖維蛋白原（fibrinogen）為5 g/L（正常範圍2至4 g/L），週邊血液抹片檢查顯示紅血球碎片（schistocytes）不到1%；甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies）升高至245 U/ml（正常值<35 U/ml）；此外並未檢測到抗血小板抗體或抗核抗體。


病患因此開始接受免疫球蛋白治療。48小時後，血小板數降至1,000 /uL，而且紫斑的範圍擴大，所以醫師又再給予第二次的免疫球蛋白治療。


骨髓檢查顯示細胞數正常，而血小板的前身細胞（即巨核母細胞，megakaryocytes）數目增加，其他的erythroblast 和granulocyte 細胞皆正常，也沒有血球吞噬的情形。


住院後第9天病患出現頭痛症狀，電腦斷層檢查發現腦部有輕微蜘蛛網膜下出血（subarachnoid hemorrhage）。當日的血小板數為2000 /uL，因此病患開始接受類固醇及促血小板生成劑 eltrombopag的治療。


住院後第10天，病患頭痛症狀減輕，血小板數上升至10,000 /uL，其他的檢查數值都正常。第13天血小板數恢復至139,000 /uL，同時紫斑也消失。


作者認為，Covid-19可能是導致該病患發生免疫性血小板減少紫斑症的原因之一，提醒醫師對此類與Covid-19相關的併發症需要保持警惕。


■ 🔔 【譯者補充】
1. 病毒感染可能是誘發免疫性血小板減少紫斑症的原因，常見的感染包括：巨細胞病毒（cytomegalovirus）、Epstein-Barr病毒、麻疹（measles）、德國麻疹（rubella）、水痘（chickenpox）、黴漿菌（mycoplasma）等。其他在成人如：HIV、C型肝炎病毒（HCV）也常是造成繼發性ITP的原因。


2. 幾篇針對Covid-19的病例報告分析發現，有許多重症及死亡的病例會出現凝血功能異常及泛發性血管內血液凝固症（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）的情況。患者血氧值下降也被懷疑是因為肺部微血管阻塞，造成換氣-灌流異常而導致。此外，病患或因需要長時間臥床，或是本身長期服用賀爾蒙治療，都可能增加靜脈栓塞（venous thromboembolism, VTE）的風險。因此，某些醫院會對Covid-19病患使用抗凝劑治療。少數幾篇病例報告也顯示，對Covid-19重症病患給予抗凝劑（肝素）治療，可以改善血氧濃度及整體的臨床表現。本文中醫師也曾在一開始為病患注射低分子量肝素。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理 ➥http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j868/ )


📋 Immune Thrombocytopenic Purpura in a Patient with Covid-19 (2020/04/30)+中文摘要轉譯
■ Author：
Abrar-Ahmad Zulfiqar, Noël Lorenzo-Villalba, Patrick Hassler, et al.
■ Link：
(The New England Journal of Medicine) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472


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■ http://forum.nhri.org.tw/covid19/


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