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➥【重點摘要】：
為什麼兒童與成人感染新冠病毒的疾病嚴重度迥異，作者針對兩種可能性做探討: 腎素-血管張力素系統(Renin angiotensin (RAS) system)的受體(receptors)差異及對病原體的發炎反應(inflammatory responses)改變。


新冠病毒(COVID-19)與嚴重急性呼吸道症候群的冠狀病毒(SARS-CoV)都是藉由血管張力素轉化酶2受體(angiotension-convereting enzyme (ACE)2 receptor)入侵宿主細胞並主要通過呼吸道傳播。


這些受體存在體內多種不同型態的細胞包含免疫細胞如單核球、嗜中性球和淋巴球等。RAS系統與發炎有關，藉由血管張力素II 和血管張力素轉化酶2改變RAS 活性，可使促炎症反應轉為消炎反應。


相關實證列舉如下: 在敗血症休克的動物模組可觀察血管張力素II第一型受體的抑制劑有部分緩解效果；在小鼠模組研究，血管張力素轉化酶2的濃度過高或過低都可能產生不正常的免疫反應和肺部發炎。


成人與兒童的發炎反應不同且隨著生命週期而變異。研究顯示年齡與急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的嚴重度有關，嗜中性球功能所涉及的促炎因子之增加也與年齡相關。


而在利用phytohemaggluttinin (PHA)刺激探討細胞激素生成(cytokine production)的個體發生學(Ontogeny)時，觀察到新生兒時期升高的IL-10在生命早期即轉變為IL-10 / Th1 / Th2 / Th17細胞激素的平衡。這有助於防止病原體的侵襲但改善細胞激素風暴(cytokine storm)。


嚴重新冠病毒感染的特徵在於大量的促炎反應或是細胞激素風暴導致ARDS和多器官功能障礙 (Multiorgan dysfunction)。因此建議對於重症病患進行是否過度發炎(hyperinflammation)的篩檢，藉由趨勢變化例如鐵蛋白(ferritin)增加、血小板減少或紅血球沉降率(erythrocyte sedimentation rate)下降，來辨識那些患者可能可使用抗炎治療以改善死亡率。


治療的選擇包括類固醇 (steroids)、靜脈注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin)、選擇性細胞激素的阻斷劑 (selective cytokine blockade) 如anakinra或tocilizumab、瑞德西韋(Remdesivir)、羥氯奎寧(hydroxychloroquine) 和JAK 抑制劑 (Janus kinase inhibition)。


Remdesivir (GS-5734)的結構為核苷酸類似物(nucleotide analog)，作用在阻斷RNA依賴性聚合酶(RNA dependent RNA polymerase)，是一種前驅藥物(prodrug，需於生物體內轉化才具有藥理作用)，目前使用於治療伊波拉病毒(Ebola virus)感染的臨床試驗，具有廣泛抗RNA病毒的活性包括SARS-CoV和中東呼吸症候群冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus [MERS-CoV]。


氯奎寧(Chloroquine)可阻止病毒進入胞內體(Endosome)。在一個開放性(Open-label)、非隨機(non-randomized clinical trial)的臨床試驗，合併使用羥氯奎寧加抗黴漿菌藥物日舒(Azithromycin)帶來治療新冠病毒感染的曙光。系統性回顧亦顯示氯奎寧能抑制SARS-CoV-2在體外的複製。


中國正在進行一項臨床試驗，對於感染新冠病毒且IL-6升高的重症患者投予tocilizumab，目前的成果是正向的(ChiCTR2000029765)。Tocilizumab是一種抗IL-6受體之單株抗體，被核准用於巨細胞動脈炎(giant cell arteritis)和類風濕關節炎(rheumatoid arthritis)，但對幼年型免疫性關節炎似乎無法單用阻斷IL-6去控制發炎反應。


類固醇可抑制發炎，但由於缺乏有效的證據及存在免疫抑制和次發性細菌或真菌感染的傷害風險，世界衛生組織目前的臨時指南並不建議使用。


敗血症可分為兩個階段，第一階段是強烈的初始促炎期和細胞激素風暴，接者是潛在的長期免疫抑制期，這個免疫抑制和調節異常是敗血症相關致死的主因。若在此階段進行抗炎治療可能是有害的。


個人化的免疫反應資訊將有助於啟動抗IL-6等治療，且全程監測促炎和抗炎反應是必要的。此外，敗血症的定義和反應在兒童及新生兒是不同的。兒童感染新冠病毒的預後較佳可能有多種原因，進一步了解在不同年齡層的免疫反應差異，對於標靶免疫治療 (targeted immunotherapies)是很有價值。


*關於羥氯奎寧、抗黴漿菌藥物日舒及瑞德西韋對新冠病毒感染的治療成效已陸續有新的成果發表，包含可能的副作用等。請參考更新的實證。(「財團法人國家衛生研究院」陳美惠醫師 摘要整理)


📋 CIVID-19 in Children and Altered Inflammatory Responses(2020/04/03)+中文摘要轉譯

➥Author：Eleanor J. Molloy and Cynthia F. Bearer
➥Link： Pediatric Research (Nature)
https://www.nature.com/articles/s41390-020-0881-y


#2019COVID19Academic
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
國家衛生研究院-論壇

之前寫過一篇關於索命麻醉的文章
有興趣的讀友可以翻出來再看一次
https://www.facebook.com/309451919769378/posts/316504692397434?sfns=mo

今天來談談 【肌肉鬆弛劑】

肌肉鬆弛劑，又是一個『中文誤我』的故事。

本文這裡講得肌肉鬆弛劑，指的是【阻斷肌肉神經傳導的藥物。】#Neuromuscular #blockade
也就是上一篇文章裡面講到，讓病人 #不動 的藥物。

跟你腰酸背痛，醫師開給你吃的【肌肉鬆弛劑】完全是兩回事。
#skeletal #muscle #relaxants

跟醫美診所打在你臉上，說是讓你臉部的肌肉放鬆，然後消除你原本可以夾死蒼蠅的皺紋的【肉毒桿菌】也是兩回事。
#botulinum #toxin

以英文來看，你完全不會弄錯。
但中文都翻譯成『肌肉鬆弛劑』，是不是就很容易被不知情的人混淆了呢？

不知道各位讀友是否還有人記得，2002年的新聞：
北城婦幼醫院的護士黃xx，因為將肌肉鬆弛劑當成Ｂ型肝炎疫苗，為新生兒施打，因此造成六女一男共七名新生兒生命垂危的不幸事件。

事實上，此類的肌肉鬆弛劑就是作用在神經與肌肉相交接處，讓要求肌肉收縮的神經訊號無法傳遞，達成讓全身的骨骼肌都無法收縮的藥理效果。（#如手繪圖一)

此類藥物起源於南美洲土著的 ＃箭毒(curare)，最初的作用是塗在箭尖，中箭者意識清醒，也能感受到痛苦，但全身肌肉無力，全身都不能動麻痺而死！因為中了箭毒，你連呼吸的肌肉都不能收縮，所以你會活活不能呼吸窒息而死，後來這類藥物被廣泛用在手術上，也就是現今我們手術中會使用的 ＃肌肉鬆弛劑 （由英文來看，稱之為神經肌肉阻斷劑更合適）

(小編按：所以每個麻醉醫師都是 ＃用毒高手?)

至於口服的肌肉鬆弛劑呢？
阿婆腰痠背痛，抱小孩的媽媽手臂痠痛，運動員運動傷害肌肉拉傷，醫師很常開的口服的肌肉鬆弛劑，大概都歸類於這一類。

比如說 ＃Baclofen 是抑制腦和脊髓突觸的傳導，減少肌肉過度的收縮。常用在中風病人的肢體攣縮，可能會有一點輕微的嗜睡。

＃Mephenoxalone 是最常見口服的肌肉鬆弛劑，可以抑制神經衝動的傳導，而達到緩解骨骼肌筋攣造成的肌肉疼痛，經由神經系統作用來產生肌肉鬆弛的效果。可以用來治療腰痛，落枕的脖子痛，過度使用造成的肌肉痛，肌肉僵硬。

以上這些口服的藥物是用來緩解肌肉收縮，或是減少肌肉的收縮，使肌肉放鬆。而針劑的箭毒類的肌肉神經阻斷劑，是造成肌肉的麻痺，而讓肌肉完全不能收縮，以便手術。 這是完全不同的藥物

但...但...但... 別懷疑～

真的會有 強克！崔西！卡比琪！的垃圾醫生，分不清楚這兩類藥的差別。
註：#junk #trash #garbage

醫師執照也不知道是去 ＃波蘭 買的，還是拿雞腿去換的。
這樣都敢學人家當醫生，也不知道勇氣是不是梁靜茹給的。

講兩個恐怖故事好了～

故事一：
有個診所的醫師，因為診所護理師腰痠背痛，因為診所沒有口服的肌肉鬆弛劑，所以好心的拿手術用的“肌肉鬆弛劑”幫護理師來一針～
然後呢？

護理師就沒有然後了～嗯，中了箭毒麻痺而死的故事，寫出來大概不是PG13，已經分類為Ｒ級了。

崔西卡比琪醫師呢？和解就把事件壓下來了～所以 #沒上新聞。

＃不自殺聲明
＃不要查我水表

故事二：
某個中部很鄉下的小醫院。
骨科手術，病患下肢骨折，被施打半身麻醉。
(有在發漏粉專的各位麻的法課友應該就知道，半身麻醉是從脊椎骨縫打針，只有麻醉下半身。而病人的上半身是清醒的，還會講話會聊天會呼吸～)

骨科醫：病人腳還在用力，還會踢我。
麻醫：心裏ＯＳ（蛤？都從脊椎阻斷傳導了...怎麼可能用力）
骨科醫：你技術這麼爛，有麻跟沒麻差不多！
麻醫：心裏ＯＳ（沒麻病人早就哇哇大叫痛了，阿婆醒著卻什麼話都沒說，就你話最多，可以不要尿不準怪馬桶歪嗎？）
骨科醫：不管啦，你給我打 ＃肌肉鬆弛劑。
麻醫：心裏ＯＳ（！！！要病人中箭毒清醒著麻痺而死？？？！！！）

你以為故事結束嗎？
麻醫拿出一支空針，從點滴裡抽了一點生理食鹽水，再加回去點滴。

麻醫：我幫你的病人加了肌肉鬆弛劑了～
骨科醫：就你嘴硬，早點加不就好了嗎？你看病人現在都鬆了，讓我好開多了！叫你早點加就不加，浪費大家時間....（以下省略一萬字）

嗯，據說那個骨科醫師到現在還依此為要求，要麻到他的手術的麻醉醫師都要幫他半身麻醉的病人打肌肉鬆弛劑。

＃你以為我會承認那個麻醫是我嗎？

最後來聊聊下面的新聞，『術中清醒』

#麻，就是不痛。要給予病人適當的止痛藥物。(讓病人不痛)
#醉，就是不醒。要給予病人足量的鎮靜藥物。(讓病人睡著)

再加上 #肌肉鬆弛劑， 讓病人不動。

【不痛、不醒、不動，就是全身麻醉】

請參見《手繪圖二》
全身麻醉，麻的是你的腦，所以會讓你失去意識。如果讓你失去意識 #不醒 的藥物不夠，但 又給了你 #不動 的肌肉鬆弛劑，那索命麻醉的劇情，就會在你身上活活上演了。

下面的新聞就是個例子。

新聞：
意識清楚的狀態下「肚皮被醫師割開」病婦麻醉失敗，小手術變終生夢魘
https://www.ettoday.net/dalemon/post/42308

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