#最新【重啟普悠瑪事故調查，運安會公布關鍵事實資料：翻覆前司機將時速從140退到0、ATP關閉介面卻顯示「故障」】
2018年10月21日發生的台鐵6432次普悠瑪列車翻覆事故，造成18死、17人重傷、274人輕傷，促成飛安會改制為「國家運輸安全調查委員會（簡稱：運安會）」，擴大為統籌陸海空事故的獨立調查單位。雖然2018年底行政院組成的「1021鐵路事故行政調查小組」公布調查結果，但運安會成立後重啟調查。
今（21）日運安會公布普悠瑪案「事實資料報告」，呈現4個多月的調查成果，事實顯示，6432次列車的尤姓司機員在翻覆前一秒鐘時，將電門從140公里的位置退至off（停止），意即有意識到車速已經過快的問題；另外也發現，當尤姓司機員關閉「列車自動防護系統」（Automatic Train Protection，簡稱ATP）後5公里，駕駛介面上的「列車控制監視系統」（Train Control and Management Systems,TCMS）卻顯示「ATP故障」，根據這些事實，運安會預計8月公布最終調查報告。
￭事故現場列車時速竟「歸零」、司機員意識到已超速，宜蘭地檢偵察時也質疑
《報導者》在普悠瑪事故週年製作專題時，曾經獨家專訪承辦的宜蘭地檢署檢察官們，當時檢察官就透露，事故10分鐘內抵達現場、進入駕駛室，卻發現「現場時速歸零」，為此約談當時參與的台鐵以及救難人員，追查到底是誰將關鍵的時速歸零。
宜蘭地檢署2019年6月針對該案偵察終結起訴，認定翻覆事件主因是列車超速行駛、而ATP遭關閉且無法監控；ATP遠端監視系統未連線則為肇事的導因。將關閉ATP並高速行駛的尤姓司機員、擔任機務處副處長期間負責擬定普悠瑪號測試計畫書的柳燦煌、曾為普悠瑪號試車小組成員的台鐵綜合調度所所長吳榮欽，依過失致死罪起訴。
（相關報導【檢方的殺手眼淚：起訴2主管仍「辦不了」台鐵官僚體系】https://bit.ly/2VLeSVR ）
如今運安會的事實資料報告給了答案，負責報告的運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出，出軌翻覆前一秒，根據調出的ATP、TCMS等四種數據對照還原車速驗證，當時司機員將電門手把的速度從140降至off，顯示司機員在當時是有意識到車速問題，但還原當時狀況，車頭的第八節車廂已經出軌。
李綱指出，出軌前8秒鐘，電門把手與車速都維持在140公里，直到16：49翻覆前1秒，紀錄到的電門把手數據是從140降至off，而之後都沒有其他紀錄，顯示這是最後一個動作。
￭ATP關閉後人機介面顯示「ATP故障」，是否誤導司機員亦將進一步調查
經過運安會的調查，雖然普悠瑪號是日本車輛製造，但車上的TCMS人機介面是東芝電子零組件公司製造，發現司機員在16:17時關閉ATP，16:22時人機介面顯示「ATP故障」。運安會說明，人機介面的設定是隔離ATP的5公里會出現警示，只是這個警示所顯示的卻是「ATP故障」，這是否會造成司機員認知出現錯誤，是需要深究的重點。
運安會檢視TCMS的人機介面，發現在設計上，「隔離ATP與ATP故障」代碼雖然不同，但顯示的中文都是「ATP故障」，這部分將留到調查報告中，分析原因與給予具體的改善建議。
另外，事實資料報告中也清楚顯示，司機員在16:17關閉ATP後，直到16:47才通聯回報關閉，緊接著16:49通過85公里的速限標時，當時的時速是88公里，證明確實已經關閉ATP，否則應該會減速。
￭使用英國系統模擬出事列車、找日本原廠還原損壞CF卡
運安會更首度在台灣使用英國的模擬系統，輸入上千筆參數直接模擬出事列車，試圖找出翻覆點，根據模擬結果是在K89+218.75的位置，當時車頭的第八節車廂右輪已經浮起來，導致左軌直接脫離軌道而翻覆。
最後運安會主委楊宏智說明，為了這次的調查，甚至把日本車輛原廠找來，重新還原原本已經損壞的CF記憶卡，成功取得總共八節車廂的所有數據，做了完整的探討，預計今年8月會完成事故調查報告，將所有的事證攤在陽光下，比照飛安的調查方式，建議改善並阻止下一次發生一樣的憾事。（文／嚴文廷；攝影／吳逸驊）
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飛安認知 在 [新聞] 飛安事故頻發暴露中國民航管理何種缺陷- 看板Aviation 的美食出口停車場
大紀元2018年11月25日訊
https://www.epochtimes.com/b5/18/11/24/n10872676.htm
中國航空公司今年夏天發生一連串的駕駛失誤問題，置乘客生命於危險之中。美媒報導，
這類失誤原因包括中共不重視對飛行員的培訓、很多中國飛行員缺乏經驗、疲勞駕機，以
及飛行員擔心無意犯錯後受到嚴厲懲罰。
中國民航今年意外事件頻發 外媒關注
中國在今年7、8月期間發生七起嚴重的飛航事故，外國飛安專家表示，中國如果有更安全
的飛航協議（protocols），應該可以避免這些事故。以下是其中的數例。
7月10日，中國國際航空公司（Air China）一架從香港飛往大連的波音737飛機，一度陡
降了25,000英尺。事發原因是飛行員為了抽菸，試圖停止空氣循環系統。
8月16日，廈門航空公司（Xiamen Airlines）一架波音737噴氣式飛機失去了起落架及一
台發動機，當時飛行員在惡劣天氣下仍試圖降落在馬尼拉機場。
8月28日，北京首都航空公司（Beijing Capital Airlines）一架空中巴士A320班機，在
澳門機場的跑道上彈跳了三次，失去了前輪及損毀一台發動機。該班機飛行員最後放棄著
陸，並緊急降落在深圳的機場。
這些事故雖然沒有造成機組人員及乘客的死亡，但是引起媒體關注。中共民航局（Civil
Aviation Administration）今年9月在與航空高官的會議中，要求展開全面的航空檢查、
辭退「不合格的員工」，以及解決民航「過度擴張」的問題。
對飛安認知不足 使問題更複雜化
在2005年至2017年間，中國航空公司的載客數量翻了兩番，達到5.52億人次。去年，中國
約有5,000名新飛行員加入航空公司，波音公司估計，未來20年，中國民航公司每年需要
增聘6,500名飛行員，才能滿足市場需求。
《華爾街日報》報導，七名具有在中國航空公司擔任飛行員的外國人士表示，很多中國民
航飛行員缺乏經驗，加上疲勞駕機以及民航公司對無意犯錯者的嚴厲懲罰，使問題更為複
雜化。
這些外國飛行員表示，「所幸未釀成致命意外」以及「發生災難事故」兩者之間存在著微
妙的界限。其中一人說，中國的航空公司認為「維護飛安只是一種幻想」，「他們似乎認
為是安全的，因為到目前為止他們的目標只是不要墜機。」
中共掩蓋飛安事故
中國上一次重大空難事件發生在2010年，造成44人遇難。中國在2017年和2018年向國際民
用航空組織報告了41起航空事故，相比之下，美國在相同期間報告了600起航空事故。航空
信息服務公司Flightglobal的亞洲總編輯瓦爾德倫（Greg Waldron）認為，美中之間事故
件數的巨大差距，透露出中共可能掩蓋了大量的航空事故。
美國聯邦航空管理局（FAA）一位發言人表示，該機構已經注意到中國飛行員引發的飛安
問題，並且正在監測中共是否具備「有效分析、調查，以及為這些事件提出糾正措施的能
力」。
中國飛行員訓練不足 出現的問題無奇不有
外國籍飛行員告訴《華爾街日報》，中共航空管理當局過分關注技術程序，不重視飛行員
安全駕駛的訓練。
安迪·範·巴斯特拉爾（Andy Van Bastelaar）說，去年他與中國籍副駕駛駕著空中巴士
A320打算降落在上海附近的一個機場，他看到那位副駕駛沒有按照作業程序執行安全降落。
「在最後一刻，我收回了控制權並設法校正，但是我們仍然無法避免地完成了非常危險的
著陸。」範·巴斯特拉爾說。他補充說，這名副駕駛在著陸後立即檢查飛行數據記錄器，
以確認他是否會因這個錯誤而受到懲罰。
這些外國籍飛行員還看過中國飛行員在起飛後，用報紙遮住駕駛艙的窗戶，以避免陽光直
射在他們的皮膚上。一名已離職的外國飛行員說，在貼上報紙後，「突然間，能見度變成
零。」
他們指出，中國籍飛行員在駕駛艙內抽菸是司空見慣的事。其中一人說：「當我向管理人
員抱怨所有中國飛行員都在駕駛艙內吸菸時，得到的回答是，『如果允許他們吸菸，他們
會更安靜。』」
外國飛行員還說，中國飛行員擔心因駕駛錯誤而被停飛或被扣薪資，導致他們寧可在跑道
上滑行更遠的距離，避免硬著陸（hard landings）。「這些飛機的設計考慮了避免硬著陸
的因素」，一名外國飛行員說，「過於擔心硬著陸而在跑道上滑行更遠的距離，反而會造
成更不安全的降落。」
中國和美國都有類似避免飛行員疲勞的規則，最大的區別是，美國規定飛行員在航班之間
必須至少間隔10個小時，其中應包括8小時的睡眠時間。然而，在中國，航空公司沒有類
似的規定。在此情況下，如果遇上長途航班嚴重延誤，中國的飛行員更難獲得充足的休息。
範·巴斯特拉爾表示，他在中國工作時，曾連續工作20個小時，在歐洲，絕對不允許發生
這種情況。「中國的飛行員非常疲勞，非常不開心，他們承受著巨大的壓力。」他說。
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