有個闌尾炎手術後剛出院的病人，回門診拆線時問我：「我家族有胰臟癌病史，本身抽煙又抽得兇，會不會有胰臟癌？要不要做個檢查？」
「應該是還沒有，先前為了診斷闌尾炎時，已經做過電腦斷層，胰臟看起來是正常的。」我邊說邊調出先前的影像，胰臟沒有腫瘤，放射科的正式報告也沒提到胰臟疾病。
「電腦斷層會不會看不清楚？要不要做核磁共振？」病人似乎在網路上查了一些資料。
「核磁共振當然有其優勢，不過目前你並不符合做檢查的需要。」
「那我自費做。」
「坊間有許多提供高階自費健檢的機構，你可以去那邊諮詢一下，我個人是不幫病人排『自費檢查』的。」我提供了本院健檢中心的資訊給他參考，就請病人離開了。
護理師對我的做法有些不解：「他都同意要自費檢查了，為什麼不幫他排？」
「很難說後續會不會有麻煩。」
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在我過去的文章中，常提到這類病人要求做檢查，但醫師認為不需要的情況，很多朋友會建議「讓病人自費」。
對我來說，有執行上的困難，所以這不是我的原則。
健保給付的原則，大致上分三類：第一類就是「完全不給付」，完完全全就是自費品項，例如美容手術、傷口癒合後使用的美容膠帶除疤藥膏、或是某些高階手術耗材。因為健保認定非醫療必要的支出，所以沒有任何給付條件，要用就是自費。
第二類是「有明確給付條件」的藥品或醫材，例如某些高單價的癌症藥物，有清楚白紙黑字載明某些特定細胞型態、某些較嚴重的腫瘤分期，才是使用時機；若未達這些條件，但醫師基於個人經驗或某些較尖端的研究，會「超前部署」讓病人自費使用。
然而最多的是第三類，「依醫師專業判斷決定是否使用健保」。問題來了，病人主觀的想要與醫師的專業判斷不一定相同（病人想做檢查但醫師認為不需要）、不同醫師間的專業判斷也未必相同（有的醫師認為需要、有的認為不需要）、醫師的專業判斷與健保審查委員的看法也不同...
舉個例子來說，病人自述胃脹氣兩週，要求做胃鏡，而醫師認為不需要做檢查，可以先吃藥觀察變化的時候，可能會發生幾種情況：
病人去看其他醫院或醫師，然後有些醫師條件比較寬鬆，就用健保排檢了。
病人去自費健診的機構，自費做了胃鏡。
以上兩者都沒有問題。
病人向醫師要求「自費胃鏡」，醫師也同意了。事後病人心有不甘向衛生局（健保署）投訴，於是官方會來函要求醫師說明「健保給付之品項，不得要求病患自費」（它沒在管你是否達到標準的～）；或是真的在胃鏡底下看到些什麼，那醫師一定被罵翻天（我可以想到的字包括無良、誤診、囂張、為賺自費差價......）
所以為了免除這些麻煩，無論是急診、門診或是住院，我不會讓病人做自費的檢查。我認為有需要，就大方用健保；我認為不需要但病人想要，有很多地方可以做。
就像病人不肯出院也一樣，有些前輩們會用「自費住院」的方式讓病人待下來，我通常是用這個當做談判手段，但很少會真的執行，主要也是怕麻煩....
當病人自費住下來了，某天晚上頭痛要一顆止痛藥吃，這算健保還是自費？住了十天半個月突然發燒了，後續的抽血藥物算健保還是自費？扯不清的事情太多...
回到一開始的問題，病人很擔心因為家族史與自身健康習慣，而要求自費健檢，我會跟他說：「與其那麼怕，戒煙比較實際，不用花錢還可以省錢～～」
電腦斷層健保自費 在 [新聞] 做高階影像檢查恐須自付一千元- 看板medstudent 的美食出口停車場
國內健保制度將出現重大變革，為了杜絕不必要的檢驗檢查及藥品浪費，健保署擬推動「
使用者付費、藥品部分負擔」新措施，為避免民怨，將採漸進式三階段，預計先從高階影
像檢查著手，新制上路後民眾接受磁振造影檢查，需自費約一千元。
「民眾自掏腰包，才能有效減少無效醫療所帶來浪費。」健保署長李伯璋說，提高部分負
擔，不管金額多少，民眾都會痛一下，這才有感覺。如此一來，當醫師在開立高階影像檢
查處置時，患者就不會跟現在一樣全盤照收、點頭說好，將醫院檢查檢驗當成個人健康檢
查，「不做白不做」。
李伯璋是在二月底出席衛福部高階主管會議時，提出「使用者付費、部分負擔」等初步方
案。希望取得共識後，採取三階段，逐漸實施，讓民眾慢慢適應健保的節源措施。
第一階段針對檢驗檢查、血液檢查，患者須部分負擔，例如，做一次磁振造影檢查（MRI
）、電腦斷層掃瞄（CT），患者須自付一千元。李伯璋說，為了讓患者心甘情願地掏出錢
來，醫師就須詳細說明檢查的必要性，如此一來，就能減少不必要的檢查。
李伯璋舉例，有人因為連續熬夜而頭痛，至醫院就醫，當醫師建議做磁振造影檢查（MRI
）檢查腦部組織，患者知道自己應該是沒睡飽才會頭痛，此時還要自付一千元檢查費用，
可能就會知難而退。
第二階段則是調整門診藥費，李伯璋指出，目前藥品部分負擔採取定額制，最高上限就是
兩百元，但從部分負擔精神來看，建議從定額制改為定率制，打開上限兩百元天花板，依
照比率收取藥費，更符合公平正義。
針對藥費這一塊，李伯璋認為，可以參考日、韓等國現行做法，依民眾年齡、申報金額、
就醫醫院層級，制定不同部分負擔比率，民眾就醫時，藥費不再最多只收兩百元，必須多
繳一點，民眾才會有感，不再主動要求醫師多開一些藥。
癌症新藥擬訂自付上限額度
第三階段則是癌症新藥，擬訂出每個癌友一年自付上限額度。近年來，癌症藥物昂貴，健
保財務支出越來越沈重，未來也將採取使用者付費作法，癌友接受治療時，不再完全健保
給付，需部分負擔藥物。
李伯璋強調，實施藥品部分負擔時，一定會考量弱勢族群，擬定保護條款，制訂配套措施
，例如，中低收入戶無須部分負擔。另外，自費上限，則會訂出一般民眾可以接受的金額
。
為了避免全民健保破產，李伯璋表示，今年勢必面對健保費率調整的敏感議題，對於不常
看病的民眾來說，一視同仁地調高費率，負擔變重，這未盡公平，如果能夠使用者付費、
部分負擔等制度，將會公平許多。
https://udn.com/news/story/7314/4395413
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急診QQ
不能每個頭痛病人都切Brain CT了
健保開始慢慢縮減開支，
先管制CT、MR
再管制藥費
最後管制標把藥物
不知道影響最大的是誰呢?
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