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心衰竭合併心房顫動(AF in CHF)之治療

~~ Part 3
HF guidelines, ESC 2021

HF with AF 患者的處置與治療主要原則：

1、早期辨識潛在原因及治療誘發因素
2、HF的處置治療
3、預防栓塞事件
4、控制心速(Rate control)
5、控制心律(Rhythm control)

⭕️ AF的心衰竭處置

早期辨識潛在原因及治療誘發因素，例如甲狀腺亢進，電解質異常，失控的高血壓，二尖瓣疾病，及感染。

AF引起的充血惡化，以利尿劑控制。充血緩解會降低交感神經活性和心室速率，並增加自發恢復竇性心律的機會。 AF的存在可能會降低或去除乙型阻斷劑的療效，並使ivabradine無效。 一些 HF 治療方式可降低發生AF的風險，包括ACE-I 和CRT。

⭕️ 預防栓塞

除非有禁忌，否則建議所有HF和陣發性、持續性或永久性AF患者口服長期抗凝劑。對於無嚴重二尖瓣狹窄和/或金屬瓣膜的AF患者，使用直接作用口服抗凝劑 (DOAC) 是預防血栓栓塞事件的首選，因為它們與維生素K拮抗劑 (VKA) 的療效相似，而且但顱內出血風險較低。

口服抗凝藥禁忌症的HF和AF病人，可以考慮給予左心耳封堵術(LA appendage closure)。

⭕️ 控制心速(Rate control)

對於AF和HF患者，關於心速控制的數據並無定論。有些研究將靜息心速定於 <110 b.p.m，有些則定<80 b.p.m。在 RACE II，RACE及AFFIRM 的三篇研究分析中發現，較高的心速其結果較差。寬鬆的心速控制是可接受的初始治療方法。

乙型阻斷劑對HFrEF或HFmrEF的安全性，因此可用來控制心速。如果使用乙型阻斷劑之後，或乙型阻斷劑之禁忌時，心室速率仍然很快時，可以改用Digoxin。因此，Digoxin也可被視為乙型阻斷劑的替代品。

對於 NYHA IV級和/或血流動力學不穩定的患者，靜脈注射Amiodarone可以用來降低心室速率。

對於 HFpEF，缺乏證據證明任何藥物的療效。 RATE-AF 研究顯示，在持續性AF 和 NYHA II-IV 級症狀的患者中，比較Digoxin和Bisoprolol。與Bisoprolol相比，Digoxin在6個月時對生活品質 的影響相同，對 EHRA 和 NYHA 功能分級的影響更好。只有 19% 的患者其 LVEF <50%，因此可以考慮大多數患者作為是 HFmrEF或HFpEF。

藥物療不佳，或心室速率控制不佳，而且不適合雙心室心律調節(biventricular pacing)或導管電燒術(catheter ablation)時，可以使用心室節電燒術(AV node ablation)。

⭕️ 控制心律(Rhythm control)--- 心律復原(Cardioversion)

快速心室速率和血流動力學不穩定的急性心衰竭，在考慮到血栓栓塞風險後，應緊急給予同步電擊(Synchronized Cardioversion)。儘管進行了最佳藥物治療，但仍應考慮心律復原(Cardioversion)以改善持續性和有症狀之AF。對於未接受口服抗凝劑長期治療且AF發作超過48 小時的患者，復律前需要至少 3 週的治療性抗凝治療或經食管心超檢查檢查，確認無心內血栓。

Amiodarone是心臟復律的首選藥物。其它抗心律不整藥物（propafenone, felcainamide, droedaone）對於HFrEF結果較差。Amiodarone可幫助心衰竭患者在同步電擊之後，維持竇性心律。

⭕️ AF與血栓

AF的發生，如果超過48小時，就有可能產生血栓。如果沒有事先給予抗凝劑，就給予緊急同步電擊，很可能發生腦栓塞。

但如果此時的病人已經口服抗凝劑超過3週，則可以直接同步電擊。

AF已經超過48小時，需要緊急同步電擊，而病人沒有服用抗凝劑時，可以當下給予Heparin 或低分子量的肝素(LMWH)，Enoxaparin (Clexan)。劑量給法：

Heparin: 70 U/kg IV bolus, 然後以15U/kg/h IV drip. 靜脈注射後，立即產生效果，可維持1-2小時，因此還需靜脈滴注。

Enoxaparin (Clexan): 1mg/kg SC, q12h. 3-5小時之後產生效果。

同步電擊之後，Heparin/Enoxaparin需使用4週，然後改為口服抗凝劑。
(Ref: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2020, Vol. 9(4)349-357

心衰竭患者AF的治療建議

⭕️ 抗凝血治療：詳細閱讀~~ https://reurl.cc/gzkv3X

⭕️全文在此~~
https://reurl.cc/l5kL2Y

#AF
#HF

Apple Watch的「心電圖」功能
15日將在台灣解鎖，4代以後的機型可以使用。

所謂的心電圖功能，其實是為了要找出「心房顫動AFib」這種心律不整的病人。

它現在還不能偵測有立即生命危險的心律，像心室頻脈VT或心室顫動VF，也還無法偵測心肌梗塞的變化。這些重要功能，未來希望有機會出現！如果在偵測到這種危險的心電圖，還能夠自動撥打119，那就更讚了！

那，目前這個找出「心房顫動AFib」有什麼用呢？因為心房顫動的病人，容易發生腦中風，需要使用抗凝血劑預防中風。找出「心房顫動AFib」，是希望能提早治療。

心房顫動，有人是一直持續存在，有人則是偶爾發生—— 稱為「陣發性心房顫動」。其實，稍為留意自己的心跳或脈搏，也很容易可以發現。只是一般人可能不會區分這是不是心房顫動。

心房顫動的心律，英文的描述叫「irregularly irregular」意即「不規則的不規則」。其相對應的就是「規則的不規則」(像某些房室傳導異常，就會每幾跳就停一跳的)或是偶爾的不規則(像心房或心室的早期收縮) 。
心房顫動的「不規則的不規則」，簡單的說，就是亂得「毫無章法」。

Apple Watch的「心電圖」功能，能夠記錄這樣的心律，讓醫生判讀。但是它不是自動記錄的，必須是佩戴者自己啟動才能記錄。如果佩戴者本身是「持續有心房顫動」，那麼他隨時記錄一段，就有可能「抓到」這個心律。如果佩戴者是「陣發性心房震動」，那他就必須在自己「感覺心跳在亂跳」的時候紀錄，才有可能抓到這個心律。(當然，也會有人記錄了一大堆自己以為異常的，拿去給醫生看，結果都「正常」)

啟動「心電圖」App，然後用手指按住數位表冠，當使用者觸碰數位表冠，才會連通電路，偵測並記錄心律。

所以，不要對這個心電圖App的功能有「過高」的期待，你大概也不會天天用到它。不過，這是一個好的開始！能夠多發現一個病人，就有機會能提早治療。
一般人會為了偵測這個去買一台嗎？家中老人多的，可以輪流佩戴，偵測到以後，再傳給下一個人。醫療院所、公司行號、里辦公室... 或許可以考慮讓「疑似」的人，借回去記錄一、兩週？

最後，到底什麼是「竇性心律」？它就是「一般人」的「正常」心跳節律啦！

補充：
健檢報告上提到的「竇性心律不整」就是「正常」的意思！因為心律會隨著呼吸忽快忽慢：吸氣的時候會跳得比較快，吐氣的時候跳得比較慢。

圖片來自Apple

被車撞沒事，隔日上午中風，二年後死亡，受益人請求意外險與強制險理賠，法院判決保險公司免賠，為何？

104年12月15日機車騎士甲、乙兩人發生擦撞，乙所騎乘的機車滑向對向車道，撞上騎機車經過的被保險人，被保險人當場表示無礙，自行離開現場。嗣被保險人於翌日10時許出差搭船時昏倒，經送醫診斷為急性腦中風、肋膜腔積水、腦梗塞、失語症，雖持續接受治療與復健，仍於二年後的106 年11月12日不治死亡。

家屬主張被保險人之死亡結果與交通事故間具有直接因果關係，屬因意外造成腦梗塞中風而不治死亡，請求請求意外險與強制險理賠均遭拒絕，係法院提起訴訟。

保險公司主張，乙被地檢署檢察官以過失致死罪起訴，但經過法院刑事庭判決認為，交通事故與被保險人的急性中風沒有因果關係，判決乙無罪確定，因此被保險人是因為疾病死亡。

臺灣高等法院高雄分院民事判決108年度保險上字第5號法官判決保險公司勝訴，其主要理由為：

一、根據監視器畫面，被保險人摔倒時並非頭部先著地。

二、急診醫師診斷為急性腦中風，顱骨完整，沒有腦部外傷出血的證據存在。

三、轉診後的醫院醫師也認為被保險人無任何外傷所致的腦出血證據存在。

四、被保險人有高血壓、糖尿病、高膽固醇血症，及陣發性心房顫動等疾病，易併發腦中風。

這是個特別的案件，被保險人在車禍後十小時左右中風，但幾乎所有的醫療專業人員都認為與車禍沒有因果關係，導致刑事案件判決無罪確定，連帶保險理賠案件也敗訴。不過，這個案件還可以上訴，我們拭目以待。

＃保險理賠爭議
＃意外保險
＃強制機車責任保險
＃意外或疾病

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