【高端正式開打 常見疑問一次看清楚！】
高端疫苗今天正式開打，近期有許多一再出現的問題，我們特別整理較常出現的十則，從臨床證據和世界狀況，來回答大家更多有關高端疫苗的疑惑。
■1.#高端疫苗只有第二期臨床試驗資料不該發EUA？
在武漢肺炎流行期間，為加快疫苗研發速度，各國、各藥廠對於研發時程做了許多調整，例如過去各期依序進行的試驗，不計成本的透過合併或重疊進行等方式加快。例如一般二期臨床試驗通常僅有數十人，用來探索療效與安全性，並預估三期人數。但在武漢肺炎疫情期間，往往有所謂一二期合併，或二三期合併的臨床試驗加快疫苗研發。
第一波疫苗問世，且大量施打後，一來有些國家感染獲控制難以驗出疫苗效力，再者以安慰劑作為對照組的試驗已經不可能，因此政府與藥廠均嘗試尋找能有效反應療效的「替代性指標」，其中最多人研究的就是以「中和抗體」進行免疫橋接，這也是流感、肺炎鏈球菌等諸多疫苗行之有年的模式。雖然過去採用免疫橋接的，大多是「改良版」疫苗而非全新疫苗，但在各種平台的疫苗都已經研發出的狀況之下，就有越來越多的資料，可以支持免疫橋接。因此，台灣在本土疫情不嚴重，根本做不出疫苗有效性研究的狀況下，就採用擴大二期，免疫橋接的模式，作為EUA標準。
■2.#怎麼不整本照抄美國FDA的EUA標準？
什麼叫做EUA？就是「緊急使用授權」，和一般的藥物使用授權不一樣，有很多條件的限制，正式的說，是在疾病管制署已認定我國疫情及疫苗確有緊急公共衛生情事需求，在疫苗之整體利益明顯大於風險下，在核准的期間內獲准使用。
而當緊急事態解除，或是發現疫苗風險太大，利益不足等狀況下，EUA隨時可以被終止。換句話說就是一種臨時性的「戰時政策」（和病毒作戰）。
因此各國的EUA其實也有點不同，各家藥廠在不同國家進行的三期資料，也多少有差異。各個有研發疫苗能力的國家EUA，都是自己說了算，例如英國優先核准，世界使用量最多的AZ美國就沒准；俄羅斯提早啟用史普尼克疫苗，這都是各國自己的判斷。
在這個情境下，國內狀況「是否緊急」就要自己決定，什麼是國人的「整體利益」是由台灣評估，疫苗有任何不良反應也是由台灣政府負責，都國難當頭了，你還要問美國人什麼叫國難，怎麼評估國難嗎？
科學證據必須結合社會狀況，必須符合公共利益，必須承受國民監督，台灣的EUA標準，重點在於台灣內部的利益是否大於風險，這點當然可以討論，但沒有全球一致的標準。
■3.#免疫橋接是全球首創沒人這麼做？
自從前幾隻疫苗上市後，免疫生成性和疫苗有效性的關係就越累積越多，WHO幾乎每個月都開會討論免疫橋接，到了5月的時候，歐洲、韓國方面都已表達高度意願，果然不等WHO談出一致結果，各國都已經開始制定自己標準。目前國際上除了高端、聯亞以外，已經至少有三個國家為了發展疫苗，主管機關核可以免疫橋接設計進行臨床試驗，如果達到預期的結果，則將核發緊急使用許可。這三國分別是：英國核可法國Valneva VLA2001（滅活疫苗，對比AZ）臨床試驗， 日本核可日本第一三共Ds5670（mRNA疫苗，對比mRNA疫苗）臨床試驗，韓國核可韓國SK生技GBP510（重組蛋白疫苗，對比AZ）臨床試驗。這三家進行的都是第三期臨床試驗，但收案人數均遠小於傳統三期，以SK為例，GBP510僅進行樣本很小的一/二期混合試驗，三期則是實驗組3000人，對照組990人，收案人數和高端二期相近。
■4.#中和抗體無法反映保護力？
在各個保護力相關性（COP, corelation of protection）的指標中，累積最多證據的就是中和抗體效價，認為中和抗體完全沒意義的，可能沒有仔細關心近期的研究。除了極少數病原體（如肺結核桿菌外），中和抗體效價均與保護力有正相關性，在武漢肺炎病毒上目前看起來也是如此。目前中和抗體的COP研究方向大致來自兩個，一是透過康復者血清作為標準品，來校正各家實驗室算出的中和抗體濃度，最常被引述的研究就是今年Khoury在自然醫學期刊（Nature medicine），以及Earle在疫苗期刊（Vaccine）的論文。二是透過各家藥廠三期試驗的大規模資料，去了解中和抗體效價與保護力的關係，這部分藥廠釋出的速度較慢，不久前才有AZ和Moderna的資料。前者顯示，中和抗體效價與康復者血清比值，最高的是Moderna、Novavax、BNT，中等的是Spunik-5、AZ、J&J，最差的是科興，此比值和保護力相關，但非線性關係。後者顯示，同樣是施打AZ或Moderna的受試者，測到中和抗體與結合抗體濃度越高，疫苗保護力越好，突破性感染率也較低。 當然不同模型之間估算起來會有誤差，但由於高端的中和抗體可達康復者血清之1.7~2.3倍，在世界各家疫苗裡面，算是前段的（僅明顯遜於可達4倍的Moderna、Novavax），估算起來保護力均應超過8成，根據現有的資料，當然有很強的信心可表示疫苗有效。
以台灣的染疫人數而言，再做一個3萬人的傳統三期試驗，甚至收到10萬人，因為兩組都不會有太多人感染，因此根本分不出高下。唯一的方式，就是在國外進行臨床保護力（Efficacy）或EUA施打後真實世界保護力（Effectiveness）試驗，我們希望的是，高端目前能詳盡說明在中南美州，如巴拉圭試驗與施打計畫的計畫，因爲這是高端要最快驗證保護力的方式。
■5.#高端沒有做三期臨床試驗所以不安全？
高端可謂我們手頭上最安全的疫苗，在符合FDA針對EUA的安全性試驗人數（3000人以上）標準下，其各項常見副作用，大多比市面上各種mRNA、腺病毒疫苗為低，例如發燒發生率約0.7%，更是AZ（7.9%）的1/10，Moderna(15.5%)的1/20，頭痛、倦怠、肌痛也都比其他疫苗來得低，唯一較高的副作用是注射部位疼痛（71.2%），而臨床試驗中無明顯超過背景值的重大不良反應。
加以蛋白次單位疫苗使用經驗多，且高端的佐劑也已經在實際核可上市的B肝疫苗運用過，安全性相對已被掌握。說高端不安全，可以說是對疫苗特性，以及各疫苗臨床試驗資料的極度無知。
然而，高端畢竟含有一種新的蛋白質抗原，開始施打後，仍須密切監測大規模施打下有無罕見副作用。例如AZ的TTS，或mRNA疫苗的心肌炎副作用，發生率都在百萬分之5~10左右，也就是取得EUA大規模施打後才發現。這種類型的副作用，做三期也都不會發現。這代表臨床使用安全性監測（相當於第四期臨床試驗），以及隨時調整EUA的重要性。
■6.#國家在高端還沒通過EUA就先簽約採購？#高端提前量產有問題？
美國在曲速計畫（Operation Warp Speed）期間，和Moderna、Novavax、JJ、AZ、Sanofi/GSK、Merck等藥廠都是先期投入每家10億美元以上經費並預先採購，Pfizer儘管沒有直接從曲速計劃取得資金（他們希望保持策略彈性），也得到了預先採購訂單。而各藥廠在獲准EUA以前，也都開始進行量產，否則等到核准才量產，根本來不及提供疫苗。
而其餘未上市的疫苗也是一樣，英國今年向Valneva訂購6千萬劑還在免疫橋接試驗中的疫苗後，在2月1日又多訂了另外4千萬劑。據《路透社》報導，英國已又再追加額外了9千萬劑。若疫苗獲得批准，今年到明年間，英國將獲得1億劑疫苗，2023年至2025年將再獲得追加的9千萬劑，總計共1.9億劑。
■7.#高端良率不到兩成？
蛋白質疫苗雖然技術成熟，但關鍵在於製程須控制條件多，產能相對受限。使用昆蟲細胞平台分泌蛋白質的Novavax，因產能及品管問題，也影響其申請EUA使用的速度。
高端供應臨床試驗小量生產的反應槽僅2L，當要大量生產時，轉換到50L製程，最早做出的兩批糖蛋白修飾化程度有明顯上升，因此不符合標準，在調整各種條件後，後續50L製程生產的產品已證明與2L製程特性分析具一致性。這是疫苗進行批量放大過程中可能發生的調整過程。有不明有心人士，拿新產線上線後試製的首幾批貨狀況，就說「82%產品被退貨」、良率僅2成，這是擷取疫苗產能轉換過程中一環來故意操作。
事實上，食藥署對高端疫苗的檢驗封緘比其他疫苗更嚴格，耗時更久，均需經過食藥署檢驗外觀、pH值、鑑別、無菌試驗、細菌內毒素、總蛋白含量、異常毒性試驗、抗原含量，甚至還有其他疫苗沒有進行的抗體效價測定等項目，確保品質及安全無虞，始可放行，耗時會將近一個月。因此民眾打到的疫苗，每一批都是完成檢驗的疫苗，自然沒有良率低的問題。
■8.#高端沒有WHO認證就不好？
疫苗之核准使用並非透過「國際認證標準」，而是由各國自行認證，屬於主權國家之權限。然而部分媒體或政治人物所稱把國際認證，和WHO認證疫苗，也就是WHO EUL（緊急使用清單）內的疫苗等同起來，實際是一種混淆。WHO EUL內的疫苗包含AZ、JJ、BNT-Pfizer、Moderna、國藥、科興，由於WHO列入清單內並無法影響個別國家核準與否，此清單最大意義其實是作為COVAX疫苗的採購選項，國藥、科興中選的原因之一是便宜並能供貨給COVAX。然而，歐美國家並不承認中國的科興、國藥疫苗，而不論三期臨床試驗，或實際施打的效果也顯示，中國疫苗的有效性明顯低於前幾隻歐美疫苗，科興疫苗的抗體生成，更只有高端的1/10。令人納悶，是否有人意圖透過WHO EUL「夾帶中國疫苗」。
疫苗要得到「國際認證」，正確的意義其實只有兩個：1.認證可施打：通過個別國家FDA核可取得EUA或藥證。 2. 認證可通行：通過個別國家承認為有效接種的疫苗。這都要和個別國家一一去談，前者如高端在巴拉圭進行臨床試驗並爭取EUA。後者如高端送交資料給歐盟EMA，或是台美洽談疫苗認證，都需要個別的談判。
■9.#為什麼國際上已經有疫苗了不大量採購就好？
由於武漢肺炎疫情看不見終止的一天，且無法估計未來變種病毒造成的突破性感染（打疫苗仍然感染），甚至免疫逃脫（疫苗對變種病毒無效），因此生技產業較發達的國家，都仍積極準備研發新疫苗，作為未來次世代疫苗、加強針（booster）、甚至應付週期性施打所需。例如，韓國雖然希望以BNT與Moderna為主力，完成大部分民眾接種，但韓國政府還是把疫苗和半導體與電池並列為「國家三大戰略技術領域」，將投入2.2兆韓元（約533億台幣）注資疫苗研發，並提供降稅優惠，希望達到技術與生產自主，將韓國打造為「全球疫苗中心」。前述SK生物的蛋白質疫苗之所以要透過免疫橋接力拼快速上市，根據韓聯社報導，就是「考量韓國國內尚無許可重組疫苗潛力」，希望手頭上能至少取得一種蛋白質疫苗，讓防疫選擇更多元。同樣的，日本目前也有鹽野義與第一三共準備進入三期臨床試驗，還有KM Biologics與AnGes投入開發，日本政府也預定投資15億美元（約419億台幣）加速臨床試驗。 由於海外三期臨床試驗成本相當高，例如高端在巴拉圭三期試驗經費就要超過千萬美元，要在疫苗競賽中勝出，更需要國家一定的支持。
■10.#打高端疫苗無法出國？
實際上，目前唯一認證「疫苗完整接種」才能入境免隔離的國家，僅有沙烏地阿拉伯。其餘有開放入境的國家多在「疫苗」、「檢驗」、「感染康復」等不同證明中，提供其一就可。例如歐盟的「武漢肺炎數位證明」（EU Digital COVID Certificate）包含「曾經接種疫苗」或「檢驗陰性」或「感染後康復」三種驗證，可以用不同同方式出具證明，不一定是透過疫苗接種。 至於許可疫苗的種類包含哪些，也都是各國自行決定，或與其他國家談判，並無世界一致標準。 因此，除非近期一定要前往沙烏地阿拉伯，否則不用擔心打了高端就無法取得疫苗認證的問題。
關鍵少數大意 在 [好雷] 關鍵少數：平等曾是一種不可能- 看板movie 的美食出口停車場
本文獨家刊登於ViewMovie：https://www.viewmovie.tw/columns/1096
《關鍵少數 Hidden Figures》：平等曾是一種不可能
電影《關鍵少數》改編自書籍《Hidden Figures: The American Dream and the Untold
Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race》，書名
副標雖長，不過將主軸講得很清楚。這本書重新挖掘了1960年代太空競賽背後三位真實存
在，卻隱沒於歷史的非裔女性：凱薩琳強生（Katherine G. Johnson）、桃樂絲范恩（
Dorothy Vaughan）、瑪麗傑克森（Mary Jackson）。電影中，這三位極具才能且堅強的
非裔女性，經由演員的演繹，生動地展現其性格與不凡。整部電影節奏明快流暢，在溫馨
與幽默之間，有更多偏見、歧視與種族隔離之荒謬的細膩呈現，能保持愉快的心情觀賞，
又在觀賞後不得不佩服她們的堅毅，也對現今社會有所反思。
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「Mary，有工程師思維的人就應該當工程師，妳不能一輩子當計算人員。」
「Mr. Zielinski，我是黑人女性，我不會癡人說夢。
（I'm not gonna entertain the impossible.）」
「我是一個曾在納粹集中營的波蘭猶太人，
而現在我就站在太空船底下，它即將帶著太空人飛上星空，
我們活出不可能！（we are living the impossible.）
我問妳，如果妳是白人男性，妳會想當工程師嗎？ 」
「如果我是白人男性，我現在就已經會是工程師了。」
瑪麗傑克森（Janelle Monáe飾）與Mr. Zielinski的對話揭示了電影想傳達的主旨。
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偏見潛藏話語中
我認為《關鍵少數》對台詞有頗細膩的處理，自然呈現該時代人們在話語間有意無意
的偏見與歧視。話語中潛藏的問題往往因為人們的習以為常而被忽略，換句話說，我們自
身很難覺察某些用詞是否會帶給他人不舒服的感受。《關鍵少數》對這般情境營造並非不
著痕跡，但也不過度著力，不直接煽情批判，而是挑戰觀眾是否敏銳。
電影中重現1960年代的美國仍有種族隔離的情況，幾乎一切都被標上"colored"，藉
此區隔白人與「有色人種」，凡舉廁所、餐廳、辦公室、圖書館、學校、飲水機和巴士座
位，當「有色人種」進入白人的圖書館，還會被白人批評驅趕。而主角凱薩琳強生（
Taraji P. Henson飾）即便有著超凡的數學才能，也得面對歧視：調職到了太空小組，隔
天竟多了一個標上 "colored" 的咖啡壺，供她「專用」。
這些都還是顯而易見的部分。不只是種族歧視，對女性的偏見也無所不在，例如對於
女性在NASA工作感到驚訝，背後正是假設女性相較無法勝任高難度的工作。此外，即使是
只關心計算與太空計畫能否成功，而較能平等看待每一位員工的長官哈里遜（Kevin
Costner飾）在和屬下說話時，仍會用"gentleman"來代稱全體，預告將無限期加班時則說
：「快打電話給你們的妻子吧！」儘管該團隊中確實男性居多（電影呈現自然更加強對比
，團隊中除了一位秘書，只有凱薩琳強生是女性），但不代表忽視女性就是理所當然該被
接受的。同理，過去沒有女性參與會議，也不應是理所當然的事。
種種乍聽「沒什麼」的話語之間，其實都透露出人們的刻板印象、偏見、歧視。這幾
個詞彙聽來負面而刺耳，但我們不得不承認，有時我們會不自覺地對某些特定人士投以異
樣眼光。如今我們能夠對電影中的某些詞彙保有敏感，代換成其他情境卻不見得，包括對
於階級、職業、性向、國家、宗教，仍有許多根深蒂固的刻板印象影響我們的反應。
然而，當我們被質疑帶有偏見時，往往很難面對這個事實，就如米契爾女士（
Kirsten Dunst飾）對桃樂絲范恩（Octavia Spencer飾）說：「不管妳相不相信，我是真
的對你們沒有偏見。」身為當事人的桃樂絲范恩帶有寬容與無奈地回應：「是的， 我知
道你是這麼以為的。」我們這麼以為，認為自己並無惡意，卻仍未正視因而受傷或受壓迫
的人。
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隱忍與抱怨無法帶來平等，平等必須爭取
我挺喜歡電影用腳跟特寫呈現凱薩琳急著想上廁所的窘迫，那小小的動作顯示凱薩琳
必然是憋了一段時間、真的忍不住了。片中凱薩琳即便穿著高跟鞋，即便下大雨，仍帶著
資料跑到800公尺外的西側計算部，邊上廁所邊驗算，那小跑步和廁所中的鏡頭帶有幽默
氛圍而令人印象深刻（最後一職員跑去找凱薩琳，再一起跑回東側的橋段，也巧妙讓觀眾
看出凱薩琳一定跑過這段路無數次），更襯托出凱薩琳受到哈里遜質問時的爆發。
哈里遜質問凱薩琳每天都會消失一段時間，到底去哪裏混了，這時凱薩琳才將長久忍
耐不公平待遇的痛苦爆發出來。這時，哈里遜才發現那個貼上"colored"的咖啡壺，才去
拆了標上"colored"的廁所，當時他說："Here at NASA we all pee the same color."
事實上，這話可以詮釋出很多意義。其一，人們很容易單就所見下判斷，而且特別容
易聚焦在相異之處，總是忽略了相同之處；其二，明明走到任何地方，每個人的尿都還是
同一種顏色，為什麼哈里遜這話特別加上"here at NASA"？我認為這透露了哈里遜將NASA
職員的共同目標視為最重要的事情，既然每個人都是為了達成讓載人火箭安全升空與降落
這一任務而努力，那麼一切都應該以達成任務為首要考量，膚色不過是枝微末節的事情，
才能與責任才是該被在意的。
但是，在沒有這般具體共同目標的地方呢？人們仍舊抱著偏見與歧視生活嗎？而受壓
迫者能夠做些什麼？
劇中的三位主角一直都表現得很有氣度，能夠在忍耐的同時，盡最大力量證明自身價
值。但是，凱薩琳其實已經突顯隱忍不能解決問題，桃樂絲則唸瑪麗一直抱怨工程師培訓
的種種阻撓（必要條件竟然是要在白人學校修課），同樣揭示抱怨無法改變現狀，電影同
時呈現當時針對種族隔離的抗議活動，讓觀眾得以看到人們對於不平等的各種行動，雖難
說哪一種是最佳生存之道，但無論如何，平等終究必須去爭取，才有機會成真。
於是，凱薩琳不僅卯足全力發揮才能且盡忠職責，還堅持將自己列為作者，並爭取參
加會議的機會；桃樂絲擔起主管職責，不斷溫和而堅定地向米契爾爭取主管職位，同時訓
練夥伴具備新的能力，為勝任新的工作做準備；瑪麗決定向法院請願，爭取首開非裔女性
至白人學校修習課程的先例。
然而，這三位女性都深具能力，還得加上這麼多努力才能爭取到他人的認同與一絲平
等的機會，甚至也曾認為被平等看待是「不可能」的，不免讓人思考，對於沒有這番能力
的平凡人，豈不是不可能中的不可能？爭取平等的路上，確實會有很多衝突與絕望，例如
電影中瑪麗回家發現丈夫與孩子正在看新聞，竟是同胞乘坐的巴士遭受攻擊。但也正因如
此，有能力的人選擇以不卑不亢、不屈不撓的姿態，挑戰社會上既有的成見，走在前端成
為先例，才有機會開啟平等的大門，並讓更多夥伴受惠。桃樂絲便是一個例子，當她有機
會成為電腦部門的主管，即要求原本同行的夥伴也要一同調職，而瑪麗爭取到法官的認同
，也就等同為想走同樣道路的人開啟機會。
上太空原本是被視為不可能的事，當代的許多科技和技術也曾經只在科幻小說或專家
的想像中出現，而歷史告訴我們，不可能的事物竟能在漫漫時間之流當中一項項成真。最
難實現的不可能恐怕不在物質世界，而在人心，因為當我們認為一件事不可能，那就連變
成可能的起點都沒有。換言之，如果我們連嘗試去理解、去想像、去爭取都不願意，平等
的理想將永遠只是夢想。真正的平等或許是一種不可能，可是正在活出不可能的我們，應
當選擇相信可能，並盡己之力為自己與他人爭取權利與機會。
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其他小地方
電影開頭是小時候的凱薩琳強生因為數學方面的天賦異稟，而獲得校方推薦跳級。她
接過粉筆，小小的身軀在黑板寫下算式。而後運鏡到了樹林上頭，畫面上了色彩，接上汽
車拋錨在途中，開始在短短的時間內形塑出凱薩琳、桃樂絲、瑪麗三人的性格。看到這段
開頭時，我還滿意外的，一來是凱薩琳小時候的片段完全沒有出現在預告片或片花，二來
是一小段呈現凱薩琳辨認幾何形狀的特效讓我聯想到《愛的萬物論》（The Theory of
Everything），但後續並未再出現類似的呈現。倒是凱薩琳也在會議接過粉筆，當場進行
降落點的計算，是個漂亮的呼應。
另一個小地方，是對於家庭的描繪，凱薩琳、桃樂絲、瑪麗三人的家庭雖然都是蜻蜓
點水式的穿插在主要事件當中，卻非常有效地讓三人增添了「為母則強」的形象，我就很
喜歡她們與孩子的互動。
整體而言，這是一部會讓人重新擁抱樂觀的電影，雖然一些對比、誇飾與積極氛圍的
營造可能稍微降低了真實感，幽默與輕快的配樂則讓議題不那麼沉重，不過確實會讓人留
下正面印象。電影本身或許不會成為經典，但絕對能成功引起人們對這段歷史、這些人物
以及相關議題的關注。
（同步更新於網誌：https://kminor-mao.blogspot.com/2017/02/hidden-figures.html）
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Kate Mao｜https://kminor-mao.blogspot.tw/
關心教育，樂於教學，喜歡文學、影像與藝術，相信分享的力量
於是當思路漫漫，便透過文字與觀景窗，感受世界無可限量的光，顯影在此。
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