關於 醫療倫理 四 原則 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

◉【無效醫療】：「林杰樑醫師過世當天的早上，都還可以在門診看X光片，但短短十分鐘內，他就失去了呼吸與心跳。」譚敦慈平靜地回憶林醫師過世當天的情景。她依舊用溫柔的語氣談論生老病死，她說這是人生的法則，既然這個時候來臨了，揮揮衣袖的告別吧，即使傷心是無可避免的。
　　
2019年初台灣領先全亞洲，正式施行第一部完整保障醫療自主權與生命尊嚴的《病人自主權利法》，不同於安樂死，更跳脫放棄急救及安寧照護僅針對末期病人的處置，領先全亞洲的法律，為親愛的家人事先做好決定，共同反思生命以及與愛的關係。
　　
生而為人，必修老天爺的四堂課—「生、老、病、死」，而在生命最後一哩路，你希望如何告別家人？前總統李登輝享壽98歲離世，病榻前也因家人意見分歧，最後一刻才拔管，但此前一直為昏睡狀態、且無法識人。其實，每個人有權利事先決定自己想要或是不要的醫療處置，全面保障自我善終權。
　　
譚敦慈轉述，林醫師曾在臨床救過一個腦性麻痺的孩子，之後卻很後悔。因為當時用盡各種方式急救，壓胸、插管等，只為了讓小孩維持生命，但林醫師後來發現，孩子的照護者是一名年邁的母親，日夜守候，寸步不離病床。
　　
「林醫師透露，他覺得百感交集，不知道這樣是延長孩子的壽命，還是只是延長呼吸的時間？由高齡的母親照顧，經濟與身心靈都是負擔，這樣做真的是幫了這個家庭嗎？會不會適時放手，其實是更好的選擇？」譚敦慈指出「無效醫療」對照顧者與被照顧者都是負擔與煎熬，尤其高齡化社會的到來，照護的品質也有待商榷【註1】。
　　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
台北市立聯合醫院總院長黃勝堅：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　　
黃勝堅舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴。
　　
「時間到了，該怎樣就怎樣。」黃勝堅表示，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救【註2】。
　　
醫療人員要以病人為中心考量，在任何的診療或是檢測的過程中，都必須要以病人的健康為中心考量，醫療在治療途中，其治療效益若是不彰，甚至可能對病人造成的損害大過對病人本身的益處，這些都是應該要避免的【註3】。
　　
醫師的責任不只是看見病人的需要，也要看見照顧者的需求，這才是以人為本的醫療照護。
　　
【Reference】
■低效益醫療評估研究: 改善政策之探討
醫療的首要原則是「不傷害」（Do no harm.），其次才是療效。在現今的醫療環境，任何現有的醫療診斷、處置方式都並非是絕對可靠，在醫療方法與技術不斷地研發與創新改革下，都有可能被新技術所取代，以追求提供更具有效率與成效的健康照顧服務。
　　
因此，要不斷地去檢視與評估現有的醫療診斷、處置方式是否合理，以找出問題並修正成為更適當的醫療診斷、處置方式。另外，基於醫療倫理中的也就是在治療的過程中，必須要以病人為出發點，不應該再去增加對病人的傷害。
　　
我們都知道很多治療帶有風險、藥物亦有副作用，醫療的行為應該是要造福病人，雖然傷害是無可避免的，但其害處不應該大於治療的效益。
▸https://bit.ly/3pUXZGC
　　
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
(天下雜誌)【台灣臨終前「無效醫療」，來自家屬不放手】：https://bit.ly/374IPpw
　　
∎【註2】
幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　　
∎【註3】
國家衛生研究院論壇-出版品「低效益醫療評估研究: 改善政策之探討」：https://bit.ly/3pUXZGC
　　
➤➤照片
∎天下網路書店「面對生死關卡 他們與死神拔河」：https://bit.ly/2USzwDl
　　
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#國民健康署 #無效醫療 #病人自主權利法
　　
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大家來討論一下醫療倫理問題，我的個案，最近讓我很擔心的二位：
Q1.95歲中風臥床阿嬤，雙側聲帶麻痺，最近因為二氧化碳滯留(CO2 retention)喘、肺炎住院，如果漸穩定，要不要開氣切？

Q2.83歲失智症臥床阿嬤，有心臟病、糖尿病、腎衰竭(四級)、雙側腎結石，因為血尿，血糖超過600，K7.5送急診插管急救處理後，仍在ICU奮戰，目前K4.8已降，如果漸穩定要不要開氣切？

如果你是家屬決策者，會簽DNR嗎？
如果你是當事者，健康的時候會預立醫療決策嗎？
如果你是醫療團隊，會做到什麼程度？
如果你是我，會跟家屬談什麼？

案一，家屬已簽DNR
案二，已經插管，家屬等奇蹟
在我的立場，都提醒家人別讓阿嬤太辛苦，治療以不傷害增加痛苦為原則。倫理議題沒有正確答案，但是二位個案阿嬤的狀況一直讓我掛心，真有點沮喪。

居家護理師與個案及案家屬是最親近且熟悉的醫療人員，每位個案的狀況處理都感同身受，個案被插管好難過。那個K值報告一出來，我都要昏了！

詳讀失智與安寧，目前及未來都是熱門議題。

#失智
#安寧
#安樂死

這兩天失智症的討論很夯，
大家來複習一下, 今年初剛公佈的失智安寧指引摘要吧（51）。

重度失智症病人與家屬預立醫療自主決定之實例與操作重點
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第四節 重度失智
4-1 重點一：根據病人自主權利法，病人有瞭解自己病情及預立選擇何種醫療照護的權力，然而即便是病人自己的決定，亦可能發生前後不一致的情況。
4-2 重點二：【尊重病人在病程惡化前所表達之醫療自主意願是相當重要的】。
4-2-1 失智者可能因不想在病程晚期陷入醫療儀器圍繞，過著痛苦、無尊嚴、無品質的生活，預先選擇了不接受某些醫療措施。失智者這些預立的醫囑可能會被病程退化後的自己所推翻，但這也可能正是失智者當初所擔心的。
4-2-2 醫療人員基本上【應尊重失智者在病程惡化前所表達之醫療意願或所預立醫囑】，或由【病人所委託之代理人】來代理決策，並應充分【考量各式治療的好處與風險、倫理、以及社會對疾病負擔和生活品質共識】等領域的判斷，才能做出最符合失智者【最自主意願】與【最佳利益】的決定。
4-3 重點三：處置難題，需要倫理思維。
在台灣，由家屬代為決定醫療決策實在常見，臨床常出現上述衝突與困境，建議運用醫療倫理四象限來協助討論與判斷。
【A 病患意願：尊重與自主原則。】
病人是否有被充分告知，接受某些治療處置的好處與風險？病人是否是在理解的情況下，同意接受治療？病人的心智狀態及法律上是否具備行為能力？是否有證據顯示病人已經失能？如果病人已經失能，之前是否曾經表達過其意願？ 誰是病人最適當的代理人，可為失能病人作決定? 病人是否不願意或無法配合治療？原因為何？
【B 醫療適應性：行善與不傷害原則。】
此時的醫療問題是什麼？這問題是否具有急迫性？這個問題是否具有可逆性?這問題的治療目標為何？是否存在某種情況，可判定治療並無適應性？是否有各種不同治療的選擇？治療成功的機會如何？重點在於失智者能否受惠於醫療或護理照護，以及如何避免傷害病患。
【C 生活品質：利益行善、不傷害與自主原則。】
接受此治療與否，與病人是否能回到正常生活的預後如何？即使治療成功，病人是否仍可能會面臨身心及社會功能障礙？是否有哪些理由可以協助判斷，這樣的生活品質不符合病人的心願? 照顧者對病人生活品質的評估是否因成見而有偏頗？嘗試提升或改善病人生活品質是否會引發那些倫理議題? (例如移除鼻胃管是否會導致病人營養不良？)以病人目前或未來的狀況判斷，是否不應期待要延續生命？放棄延命治療的計畫及理由為何？
【D 情境特徵：守信與公正原則。】
是否有來自專業、專業間及商業上的利益，對於臨床上治療病人造成利益衝突？對病人的守密是否因法定或第三者的利益會有所限制？是否有經濟因素造成臨床決策上利益衝突？有無健康資源分配不足影響臨床決定？是否有宗教的問題影響臨床決定？影響臨床決定的法律問題為何？是否有臨床研究與教育的考慮會影響臨床決定？是否有公共衛生與公共安全會影響臨床決定？是否有組織與機構(醫院)之利益衝突會影響臨床決定與病患福祉？

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