歷史上的今天
打開電腦,桌面立刻出現照片,告訴我去年今天我和朋友帶著丹丹控肉到三芝放風。我們的行程很簡單,去海邊晃晃,吃越南小棧,不熱的話再找個地方讓兩隻狗跑跑,回套房休息吹冷氣,睡午覺,三點左右打道回府,在下班塞車時間前到家。
今天的提醒也讓我確切的記起,是在這一天,我對著大海吶喊:「到底什麼時候才要死!」那時父親出院已超過半年,不但褥瘡好了,生命跡象越來越穩定,臥床一年多的他在復健後還能坐輪椅。相對於母親經常出門曬太陽,我們從不讓父親出門。他是老派人,絕不希望鄰居看到他的病容,因此他的旅程通常僅止於到老婆房間約會或到客廳換個風景。
我一直以為前半年是最辛苦的,我是說受傷後的六個月創傷期。當時我每天早上四點起床遛狗,五點回家,六點半到病房讓看護出去透氣吃早餐,七點半醫生查房。那時他說,行醫三十年從沒遇過我這種天天比他早到的家屬,我以為他的意思是正面的。一年後,我為了父親出院事宜跟他吵架,因為社工課課長指控我主導家屬會議,並非所有家屬都同意讓父親脫離呼吸器回家。為了這個指控,我從呼吸照護病房跟他吵到胸腔科病房,一開始溫文儒雅的主任,突然變成防禦性醫療主義醫生,我在所有等著他開會的醫護人員面前跟他大吵,都一年多了,他怎麼可能以為我是那種人。原以為用心良苦建立的醫病信任關係,就這麼毀於一旦。
也許那信任關係根本未曾存在。後來我才知道,所謂的「呼吸照護病房」是人間煉獄,據說只有一個病人坐著出院,因為年輕力壯得已藉由訓練恢復自主呼吸能力,但依舊全身癱瘓。其餘的病人只能老死在那裡。他們不符合「末期」的定義,但無法脫離呼吸器自主呼吸,自然無法下床,更無法由口進食。就算如此,營養師依然為這些人調配一般人所需之熱量,父親每天攝取1500大卡的營養奶,肚子越來越大,原本就有糖尿病的他血糖飆高,醫生的處理方式是打針,如此惡性循環,褥瘡永遠不會好。呼吸照護病房由胸腔內科負責,胸腔內科醫生看的就是肺臟,只要肺臟好好的,就是健康的病人,就要活下去,不論這「活」的品質如何。因為在法律上,呼吸器依賴不算末期,全身癱瘓不算末期,萬一感染一定要打抗生素,除非像我這樣,全家都簽安寧照護同意書,確保將來沒有家屬會告他,這不是安寧緩和,這是無意義的延長生命。
後來我到處打聽,請來安寧科醫生評估,但父親不符合末期條件,自然也找不到兩位醫生簽名。只好用上更極端的方式,我們和院方開家屬會議,然後辦理自動出院。除了所有的直系親屬,包括二哥從新加坡特地飛回來,出席的有醫生,護理長,社工課課長,護理師,呼吸師。醫生向所有家屬解釋出院後會發生的狀況,也分批帶著家屬到病床邊向父親解釋出院的意義:你會停止呼吸,然後死亡。那日父親異常清醒,堅定而清楚的點頭表示了解。我們終於爭取到父親的死亡權。
當時醫生和呼吸師都評估父親脫離呼吸器之後撐不過三十分鐘。不久前大哥才親眼目睹岳父由於肺炎活活喘死,如同溺死般痛苦。為此我們做好必要的準備,包括在安寧病房預留一個床位。
我清楚記得那天是十二月七日星期六,選星期六是因為大家可以不用請假,且那天安寧科醫生有門診,不用擔心有問題找不到人。一直以來,大家都以為是呼吸器在幫父親呼吸,脫離呼吸器他就會停止呼吸。然而,從出院那天開始整整一年多,他的血氧,血壓和心跳完全和使用呼吸器時一樣正常。這位高齡九十的阿公明明脊髓受損,無法自主呼吸,他硬是用橫隔膜繼續呼吸了一年多。
父親回家後,母親的機能也漸漸退化,尤其是吞嚥功能。漸漸的,母親的雙人床換成了病床,床邊多了一台抽痰機。客廳堆滿醫療備品,如果我不說話,我們家彷彿身處印尼。
一個原本應該死去的人該如何活下去?這個問題跟我無關。我要面對的是如何照顧一個原本該死去但死不了的病人,還有一個沒什麼意志力活下去的妻子。其實也沒什麼,就把醫院那套搬回家,其他的慢慢學,剛好遇到疫情,所有的物資都要囤貨。我終於回台南搬了家,不用再付房租,也找人重新整理三芝的房子,考慮出租或當成喘息的空間。領了三人份的三倍券跟朋友去吃高級牛排,一個月一次和朋友相約帶狗到海邊放風,然後呢?然後就是抬頭無語問蒼天,只好對著大海吶喊「到底什麼時候才要死?」
第一家出版社找我寫書的時候,我們連書名都想好了,就叫「不孝女」。我並不覺得受到冒犯(是我自己提的)或幽默風趣,只覺得深沉的悲哀。他們都出生於不幸的的家庭,自食其力成家立業,同時背負原生家庭的重擔,熬到退休,抱著人生短暫的心情看了幾眼外面的世界,歡欣的迎接五個孫子的到來。他們經歷了人生,有喜有悲的活過了,也坦然準備面對也許老也許病或既老且病的晚年,從未料到老病與死亡的距離是這麼的遙遠,看似很近,其實很遠的難熬。究竟是苟且偷生好,還是灑脫的揮揮衣袖好?
一年後的今天,腦部萎縮的母親發作時總是焦慮躁動需要藥物緩和。原本以為已經可以回答一年前的問題,如今忍不住再問一次殘忍的蒼天:「到底什麼時候才要死?」
喔對了,龍山寺很準,不過據說對年前不能進廟宇,所以依舊沒有答案。
血糖不穩定護理問題 在 剛剛好醫師-兒童內分泌 Dr. 黃世綱 Facebook 的精選貼文
【孩子不會表達喜怒哀樂,必有大事】
在 來講兒科急診的543-吳昌騰醫師 看到一篇文章,內容是吳醫師講述他近日在急診診斷一名第1型糖尿病孩子的經驗,讓我想起過去的一段往事。
那時,我是兒科住院醫師,剛進入兒科領域第二年,正在兒科急診接受主治醫生的指導,由於醫院位於市區,診所林立,白天來急診的病人並不多。
某個如常的平日白班,接近中午,一位爸爸帶著他三歲孩子來,說孩子好幾天沒大號了,想治療孩子的便秘。
「便祕為什麼要來急診呢?」
一問之下,才發現孩子便秘已經兩個禮拜了,孩子的父母甚至還遠赴外地尋求知名腸胃專家的意見,但便秘依然不見起色。
我看了一眼孩子。
孩子安穩的睡在父親的懷裡,對於一個三歲的孩子來說,玩累了就睡,是很常見的事情,眼前這副畫面,看多了,也就習慣了。
等等......
「他從早上到現在,有沒有醒來過?」我問。
「有啊,但是醒來一下又繼續睡了。」
「所以起床之後有沒有玩?有沒有哭?有沒有吵著要什麼東西不要什麼東西?要抱抱?要看巧虎或Dora?」
「都沒有耶。」
「早上到現在也都沒有吃東西?」
「沒有,這幾天一直都這樣,很愛睡......」
我倒抽了一口氣。
「護理師阿姨,再幫我 Check 一次 Vital signs,備 IV,準備上針,抽 CBC、生化、驗一下指尖血糖,快!還有......再幫我備 Gas管,抽 Gas!」
我們很快幫孩子打上了點滴。
其實,我當下不知道為什麼要抽 Gas (血液氣體分析,可得知血中氧氣、二氧化碳濃度、酸鹼值等狀況),只依稀記得前輩曾分享過:「覺得病人怪怪的,抽個 Gas 就對了!」
「黃醫師,血糖機 show high!」護理師說。
沒隔多久,護理師桌上的電話響起。
「黃醫師,檢驗科報危值,孩子的血糖 600 mg/dL,Gas 很酸,報告已經發了。」
血糖高加上酸中毒,糖尿病酮酸血症!
「點滴先換成 N/S,run 20 mL/kg,然後,再請檢驗科驗一下 Ketone 吧,我來聯絡加護病房。」我說。
忙亂了一陣,我才有時間跟爸爸好好解釋。
孩子可能是第1型糖尿病患者剛發病,以酮酸血症來表現,需要住進加護病房。
爸爸第一時間無法接受,我在急診也只能初步解釋,剩下的,就要靠病房的內分泌專家了。
※
「精神、活動力」與「食慾」,是評估一個孩子病況最重要的指標。
但是,這個詞彙真的相當籠統,父母感覺的「精神、活動力」與「食慾」,和醫生會感到擔心的「精神、活動力」與「食慾」其實並不完全一樣。兩者之間仍有些落差。
當然,兒科醫生也有更客觀的評估方式:小兒評估三角(Pediatric assessment triangle),透過孩子的表現(Appearance),呼吸功(Work of breath),和膚色(Circulation),來判斷孩子是否正陷入危機。
其中Appearance,包含了肌肉張力、與人的互動、能否被安撫、眼神、以及哭聲。
「但是,這些細節,父母哪記得住啊⋯⋯」
後來,我想到一個更實用的判斷的方法:
「只要孩子會表達喜、怒、哀、樂,或各種慾望,大多沒有嚴重的問題。」
或許這也就是為什麼我看見孩子大哭、生氣、吵鬧,反而會覺得安心的原因吧。
要抱抱、生氣氣、哇哇大哭、要看巧虎、看到醫生會害怕,都是「活動力」還不錯的表現。
反之,一個孩子沒有情緒,沒有慾望,任人擺佈,那就真的要小心了,這個時候不要拖,盡快找到醫生評估才好。
每次帶醫學生巡診,我一定會跟他們分享。記下這句話,一輩子受用無窮。
「只要孩子會表達喜、怒、哀、樂,或各種慾望,大多沒有嚴重的問題。」
※
我還記得那一天,身為新任主治醫師的我,準備接手前輩交給我的門診病人,一一整理病歷,想好好了解,每一個孩子的故事。
我在電腦上,叫出你的病歷,找到你發病的那一天。
「當時,是誰幫你診斷的呢?」
我點開你來急診時的第一筆醫囑。
螢幕上顯示的是,我的名字。
我腦海裡浮現出你癱軟在爸爸懷裡樣子。
我看到了我當時寫的每一筆記錄,我開的每一條醫囑。
想起多年前的意外,第1型糖尿病讓你們全家猝不及防。
震驚、恐懼、無法接受。
後來,從門診的記錄發現,你回診的頻率漸漸拉長,從一個月一次,到穩定的三個月一次。
面對、理解、與之共處。
當一個兒科醫師,有時候我也很不能理解,
為什麼老天爺要讓孩子生這種病,
有時候,也不知道老天爺到底做了什麼安排,
也不知道,你會不會有印象,我就是當年在急診的那個住院醫生?
或許是緣分吧,在急診的那天,你遇到了我,我遇到了你,
多年以後,你又遇到了我,這次,是在我的門診
看著你活蹦亂跳的樣子,我想
無論如何,我會繼續照顧你,
今後,也會陪著你
好好長大。
#剛好說故事
血糖不穩定護理問題 在 JC 財經觀點 Facebook 的最佳解答
最近一個美股重大的新聞,就是亞馬遜、摩根大通和巴菲特的公司波克夏,在2018年聯合創立的醫療健康合資公司Haven即將於今年2月停止營業。
這個新聞對我來說還蠻重要,不過好像沒什麼人在討論
JPM CEO 戴蒙:「今後我們的合作將不再那麼正式化,而是分別設計符合公司需求個別方案。」簡單來說就是就是三巨頭的合作案宣告破局,未來要獨立營運。
為什麼這家公司重要?
亞馬遜(AMZN)、摩根大通(JPM)和波克夏(BRK)三年前開始聯手嘗試改革醫療健康領域。當初Haven成立的願景是致力於降低他們員工的醫療成本。根據美國醫療保險和醫療補助服務中心的數據,2016年美國醫療保健支出增長4.3%,達到3.3萬億美元,佔全國國內生產總值的18%。在美國,不斷膨脹的醫療成本對於美國人來說是相當沉重的負擔,對於美國的經濟也是潛在的威脅,是未來勢必要面對以及解決的問題。
這三家公司總共擁有數十萬名的員工,這些企業在擁有高額獲利的同時,除了兼顧股東權益外,員工是企業最重要的資產,如何提高員工福利,讓員工受惠才有辦法創造更高的生產力。
所以Haven想要利用技術並尋找新方法降低他們數十萬名員工的醫療成本,結果在還沒有成功之前,這家公司持續燒了至少1億美元資金,最後仍不敵解散的命運。
而這筆投資在當初就已經知道是由巴菲特的助手Todd在做決策,所以巴菲特應該是沒有參與Haven的運作,2019年波克夏買入亞馬遜時我寫了一篇文章《波克夏投資亞馬遜,巴菲特真的變了嗎?》(參考留言)
這篇文章中就有提到我認為波克夏投資亞馬遜(AMZN)的目的更在於企業合作,而非產生投資效益,雖然亞馬遜(AMZN)的股價上漲非常多,但是波克夏對公司的持股並沒有顯著的變動,約持有54萬股左右,帳面獲利約89%。
公司的發言人表示:「Haven團隊探索了廣泛的醫療保健解決方案,並試行了一些新辦法,旨在使初級保健更容易獲得,保險福利更容易理解和使用,處方藥更可負擔。Haven在這些方面取得了良好的進展。」
但公司遇到的困難與過去傳統企業一樣,每家公司的員工與工作性質、地點不同導致各自優先事項不同,而且每家公司現有的醫療保健系統也需要不同的解決辦法,難以估算醫療護理服務的實際成本。
數據也是一個核心挑戰。Haven難以匯總並分析三家公司員工的醫療費用資訊。上述人士稱,這些合作夥伴對數據的擔憂以及保險商的抵制,阻礙了Haven弄清這些公司支付的醫療費用金額及背後原因。
亞馬遜(AMZN)自成一格
在Haven的運行過程中,亞馬遜(AMZN)較另外兩家公司掌握了更多的數據與技術上的優勢,持續的拓展醫療保健業務。
2019年,亞馬遜(AMZN)為本公司在西雅圖的員工推出了一個被名為Amazon Care的線上診所。這是一個 Amazon 內部一個小型遠距醫療服務計畫,在2019年推出時先只提供給Amazon員工及其家人。
直到2020/10/22最近遠距醫療成為了科技界的一個重點產品,開始招聘更多人手,12/16更是具體宣布進軍遠距醫療,讓Teladoc(TDOC)當日重挫。
這家科技巨頭長期以來都有志涉足醫療健康領域,在大約兩年前收購PillPack後,亞馬遜在新冠病毒大流行之際決定進一步進軍藥房領域,於2020年11月推出了一家線上藥房,通過Amazon Pharmacy,顧客可以添加自己的保險資訊,並向沒有保險的Prime客戶提供折扣,亞馬遜Prime會員無需購買醫療保險就可以更便宜的購買藥品,擴大這家電商巨頭在醫療健康領域的影響力,並進一步侵佔傳統零售商的地盤。
對醫療保險公司的影響:聯合健康保險UNH與CVS
聯合健康保險(UNH)是全球最大的健康保險及衛生資訊科技公司,為美國和國際業務的近5000萬會員提供醫療福利,與各州州政府合作提供之聯邦醫療補助計劃與聯邦醫療保險兩者皆佔。2019年財富500強中排名第6,也是財星雜誌評選聯合健保為美國保險和管理式照護公司中最受敬重的健康保險公司第一名。
一直以來公司的營收成長都相當穩健,近十年營收每年平均成長13.6%,且現金流充沛,股息支付年年成長,是相當值得長期投資的公司之一。
CVS藥局(CVS)近幾年的成長率也維持在10%左右,支付穩定股息。公司在2018年底收購安泰人壽(Aetna)之後,CVS Health提供更全面的的醫療服務。Legacy CVS既合併了最大的藥房管理公司,超過2300萬醫療會員、每年處理約20億份理賠,並擁有美國近10,000家零售藥房,也在健康照護行業中處於領先地位。
但是在Haven解散的消息宣布之後,股價並沒有特別的表現,反倒是Teladoc(TDOC)的股價在這兩天反應很好!1/7股價上漲12%
從商業模式的角度來看,Haven的失敗可歸咎於大企業的相互整合,將原有體制推翻重建的困難性高,加上數據隱私的維護問題與保險業利益的合作都是問題,其中協調耗費的時間與金錢成本都相當高。所以亞馬遜自己跳出來做一定是效率更好的方式!
而從個別企業來看,新創公司像Teladoc(TDOC), Veeva(VEEV)這類型原生於線上,可以直接掌握用戶、患者數據的的SaaS公司在未來會更有優勢。
Teladoc(TDOC)是美國遠程醫療服務的領導者,採用訂閱制的收費方式,提供遠距的醫療保健服務,讓患者可以不用到醫院,藉由視訊通話來接受醫療診斷,醫生直接開立藥物或進行轉診來幫助患者進行更有效率的醫療服務。客戶包括財星五百大企業,並與多家醫療機構合作,致力於服務更廣大的市場。
總而言之,對於像Teladoc(TDOC)這樣的高成長公司,市場目前看的還是營收與用戶的成長率,用戶的上升未來都被預期被貨幣化,轉化為獲利成長的動力,未來投資人可關注獲利能力的變化。而在高成長的過程中,為了加快遠距醫療市場的普及,行銷費用也預期會持續擴大,壓縮公司的獲利能力。
公司在去年併購了另一家公司Livongo(LVGO)則是管理慢性病的雲端服務公司,也屬於遠程醫療的範疇,算是Teladoc(TDOC)的競爭者之一,但也是行業中少數的參與者。同樣採訂閱制的商業模式,Livongo(LVGO)提供一台可連接雲端的血糖機,利用即時的數據上傳來協助客戶管理生理變化,包括血糖、血壓監測與心理狀況等。優化糖尿病患者的生活水準,也為這些用戶大幅降低了醫療成本,提高醫療品質與效率。
我們剛已經說過Livongo(LVGO)其實算是Teladoc(TDOC)的競爭對手,但是公司是專注在慢性病管理,而Teladoc(TDOC)是提供更全面的服務,所以我認為兩者合併反而在市場中形成更強固的競爭優勢。而公司也認為未來合併後公司的年銷售額會有更好的成長,預計2020財年營收將達13億美元,年成長85%,經調整後的EBITDA將達1.2億美元以上。
以產業面來說,遠距醫療的市場規模在2019年約為450億美元,預計道2026年將會達到1750億美元,年的複合年增長率為19.3%。未來幾年中,由於網路與移動裝置的普及,遠程醫療的發展趨勢有可能成為診斷和開處方的最被接受和使用的方法,公司預期的樂觀前景不是不可能達成,而是看他們如何進行整合,創造更好的綜效。
有了數據,未來要切保險市場,加上平台公司的網絡效應可以更好的節省運營成本,就像ARK方舟公司提到,任何科技的普及與盈利都是建構在成本的降低上,提供更合理的價格吸引更多的消費者,塑造更大的市場,也讓Teladoc(TDOC)變得更有期待空間。