最近很多年輕人陸續收到施打疫苗通知，施打後1到2天需要密切關心的副作用，可區分為「常見副作用」和「嚴重副作用」，要學會鑑別，才知道是否需要去看診。施打後第4天開始，施打AZ疫苗者，要開始留意最令人擔心的血栓副作用...⬇️⬇️⬇️
血栓 學會 在 商業周刊（商周.com） Facebook 的最佳解答
同時也有7部Youtube影片，追蹤數超過19萬的網紅3Q陳柏惟，也在其Youtube影片中提到，國際知名醫學期刊 NEJM（New England Journal of Medicine）建議，mRNA 疫苗應優先提供孕婦施打，且據學者統整實證及國外婦產科醫學會指引，懷孕後染疫增加母嬰風險，國內醫師公會亦建議莫德納疫苗優先使用於下列對象：孕婦、自體免疫相關疾病、血液、凝血、血栓相關疾病的民眾。...
血栓 學會 在 文茜的世界周報 Sisy's World News Facebook 的最佳解答
0902新加坡聯合早報
*【就安置阿富汗難民 歐盟成員國無法達成共識】
美軍撤離後，阿富汗人的處境成為國際社會關注的焦點。歐盟成員國同意加強對阿富汗與其鄰國的援助，但未能就安置阿富汗難民達成共同立場。歐盟27個成員國內政和司法部長在布魯塞爾開會討論阿富汗難民等問題。會後的聯合聲明說，歐盟將加強邊境保護，防止2015年難民危機重演。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210902-1189356
*【拜登：將繼續展開反恐行動 美用軍事行動重塑他國時代已結束】
儘管阿富汗撤離過程中陷入混亂，但拜登堅稱結束阿富汗戰爭“是一個正確的決定，一個明智的決定，對美國而言是最好的決定”。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210902-1189355
*【塔利班或9月3日宣佈組閣 多國開出承認塔利班政權“條件”】
阿富汗塔利班新政權組建正在緊鑼密鼓籌畫之中。有消息稱，塔利班將在9月3日宣佈組閣。各國面對現實，對於承認塔利班政權提出了各式各樣的“前提條件”。據報導，美國政府8月27日表示，美方不急於以任何形式承認塔利班政權。美國總統拜登也說，美方將與其他國家商量，為承認塔利班政權或與其合作設定“嚴苛條件”。美國政府曾說，承認任何新的塔利班政權，附帶條件是不允許阿富汗領土被用來當作恐怖主義基地，且要尊重人權，特別是婦女權益。不過，美中央司令部司令麥肯齊8月30日表態稱，“為了保護本國公民和保證他們能夠安全地離開阿富汗，我們將與塔利班合作，與阿富汗新政權合作，不管是誰執政。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189283
*【塔利班按照秘密協議護送美國人前往機場】
兩名美國國防部官員稱，美國公民被告知在機場附近的“集結點”集合，塔利班在那裡檢查他們的證件並將其帶到一個由美軍駐守的大門。報導稱，美國軍人能看到美國人在塔利班的護送下穿過聚集在機場周邊的人群，準備好在發生任何事時進行干預。一名美國官員稱，塔利班的護送任務“一天數次”，其中一個關鍵的集合點是喀布爾機場大門外的阿富汗內政部大樓。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189271
*【美方稱撤僑行動變外交任務 不排除將來援助塔利班】
美國國家安全顧問沙利文表示，會繼續從阿富汗撤走美國公民，有關行動會由軍事任務轉變為外交任務，並稱不排除美國在未來向塔利班提供援助的可能性。沙利文在美國廣播公司的一檔電視節目中表示，美國對阿富汗塔利班有“相當大影響力”，會通過一切可用的外交手段，確保100多名仍留在阿富汗的美國人能夠離開。他表示，在8月14日美國開始撤離美國公民和曾協助美方的阿富汗人時，共有約5500到6000名相關人士在阿富汗，目前已經撤走了97%到98%。沙利文也不排除美國在未來向塔利班提供援助的可能性。他說，美國將繼續“直接”向阿富汗人民提供人道主義援助；但在未來，是否直接通過塔利班向阿富汗提供援助，將取決於塔利班方面的行為，包括剩餘的美國人是否能夠安全撤離。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189270
*【塔利班代表：暫無法給出公佈新政府名單確切日期】
塔利班政治辦公室成員納伊姆表示，塔利班方面表示尚不能給出公佈阿富汗新政府成員名單的確切日期。媒體此前報導，阿富汗可能將於9月3日公佈新政府成員名單。納伊姆指出：“我們無法給出具體日期。但是我們將盡可能在近期公佈新政府成員名單。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210902-1189444
*【美國稱正在考慮所有可能的阿富汗撤離路線】
美國助理國務卿Victoria Nuland說，美國正在研究所有可能的選擇和路線，以繼續幫助美國人和合法永久居民離開阿富汗。Nuland在新聞發佈會上也說，美國將繼續與塔利班進行符合美國以及美國盟友利益的對話。她說：“我們不會以他們的話為證，我們將以他們的行為為證。”“根據他們自己的記錄，他們有很多東西需要證明......如果他們能以與上次執政時不同的方式來管理阿富汗，那就會有很多收穫。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210902-1189425
*【塔利班：無意武力奪取潘傑希爾省】
據俄羅斯衛星通訊社報導，納伊姆否認媒體有關抵抗領導人稱談判無果，塔利班有意通過武力進入該省的報導。納伊姆表示：“我們沒有說要用武力奪取，他說，我們多次試圖談判，但是目前對話沒有帶來結果，遇到一些困難。但是我們希望通過對話解決問題，這是我們的立場，我希望解決問題，和平解決是優先方案。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210902-1189448
*【聯合國報告：本世紀首10年氣象災害 是上世紀70年代五倍】
聯合國世界氣象組織一份報告稱，本世紀首10年所發生的氣象災害是上世紀70年代的五倍，該組織指這增加趨勢的主要因素是地球變暖，並警告這現象將一直繼續。世界氣象組織表示，這份名為“阿特拉斯”的報告是有史以來對天氣、水源和極端氣候造成的死亡率和經濟損失進行的最全面的評估。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210902-1189353
*【夏季直逼40攝氏度 波斯灣多個城市 不久或不宜人類居住】
夏季氣溫直逼40攝氏度，波斯灣國家好些城市可能很快就會因為氣候變化而變得不適宜人類居住。波斯灣沿海大都市每年有幾個月的氣溫高達近40攝氏度（104華氏度）。以杜拜居民來說，好些人會選擇在高溫的月份到其他地方避暑，許多人則儘量利用交通工具在有空調的地方穿梭，或者依靠送貨司機提供全套服務。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210902-1189352
*【研究： 空氣污染嚴重 印度四成居民 將減壽逾九年】
美國一項研究發現，印度嚴重的空氣污染問題，將導致這個世界人口第二大國約40%居民的人均預期壽命減少超過九年。芝加哥大學能源政策研究所週三公佈的研究發現，居住在印度中部、東部和北部，包括首都新德里的超過4.8億人口，都身處在空氣高度污染的環境。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210902-1189354
*【王毅對話John Kerry：氣候變化合作不可能脫離中美關係】
中國國務委員兼外長王毅9月1日應約，視頻會見正在天津進行中美氣候變化磋商的美國總統氣候問題特使John Kerry。王毅表示，中美作為兩個大國，合作是唯一正確的選擇，也是國際社會的殷切期待。中美曾在雙邊領域以及氣候變化等重要國際和地區問題上開展了富有成果的對話合作，給兩國和兩國人民帶來實實在在的利益，也帶來一個重要啟示，即雙方應相互尊重、求同存異、互利共贏。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210902-1189439
*【美國一周逾18萬兒童確診 一個月內急增四倍】
美國兒科學會（AAP）資料顯示，截至8月19日，美國已有459萬兒童確診冠病，其中僅8月12日至19日一周內就有超過18萬兒童確診，占同期全美確診人數的五分之一。此外，與7月22日統計的一周內3.8萬起相比，兒童單周染疫人數在一個月內飆升了四倍多。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189291
*【莫德納尋求美國批准其疫苗追加劑】
FDA正考慮使用輝瑞-BioNTech疫苗追加劑，但目前只允許免疫系統較弱者接種第三劑莫德納或輝瑞疫苗。該局當天說，其顧問小組將于9月17日開會討論輝瑞公司的追加劑申請，但目前還不清楚他們是否會討論莫德納的申請。莫德納說，該公司提交了使用其兩劑疫苗的50微克追加劑的初步資料。原始的莫德納疫苗每劑含有100微克的信使核糖核酸（簡稱mRNA）。莫德納公司總裁Stéphane Bancel在一份聲明中說，接種50微克追加劑者對Delta變體有強大的抗體反應。該公司還表示，其疫苗的第三劑產生的免疫反應比在第三期臨床試驗中第二劑後觀察到的要好。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210902-1189441
*【朝鮮拒絕接收三百萬劑科興疫苗】
聯合國兒童基金會說，朝鮮的公共衛生部拒絕接受疫苗，並稱全球疫苗供應有限，其他地區的疫情持續激增。該基金會為世衛組織“疫苗全球取得機制”（COVAX）協助分派疫苗。今年7月，朝鮮也曾因為擔心血栓副作用，拒絕COVAX提供的200萬劑阿斯特捷利康疫苗。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189299
*【菲醫護人員示威 要求發放被拖欠風險津貼】
菲律賓一批前線醫護人員聚集在馬尼拉示威抗議，要求當局不要再無視醫護人員安危，儘快發放拖欠的風險津貼，並呼籲衛生部長杜克辭職。菲律賓最新一波冠病疫情持續多個月，醫療體系瀕臨崩潰，醫護人員也疲於奔命。昨日累計確診病例破200萬起，累計死亡病例超過3萬3500起，其中103起死亡病例是醫護人員。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210902-1189350
*【衛生部長凱利：10月將冠病定位為地方性流行病 馬國民眾須與病毒共存】
馬來西亞新任衛生部長凱利宣佈，當局預計全國成年人的疫苗接種率今年10月將達到群體免疫目標，政府到時將把冠病從大流行病，定位為地方性流行病。他說，民眾最好現在就準備與病毒共存。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210902-1189343
*【印尼利用無人機為冠病隔離病患配送藥物和食品】
印尼冠病疫情嚴峻，醫院爆滿，許多病患被拒於門外，只能自我居家隔離。看到這些在家中隔離的病患無法得到治療和幫助，一群無人機愛好者便利用他們的空中技能，為這些病患提供非接觸式藥物和食品配送服務。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210902-1189346
*【騰訊公佈未成年保護計畫 將提供百間“未來教室”】
騰訊9月1日公佈“智體雙百”公益計畫，首期為城鄉孩子提供100間“未來教室”和100個“快樂運動場”。不僅匹配硬體措施，還同步配備課程、師資培訓、體育比賽等系列軟體服務，給城鄉學校提供科教和體育兩方面的支持。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210902-1189445
*【通訊軟體Telegram 下載量突破10億】
通訊軟體Telegram加入了全球下載量超過10億次的應用精英俱樂部。資料公司Sensor Tower表示，這款應用於2013年底推出，在上週五超過了這個里程碑。與該應用的主要競爭對手WhatsApp的情況一樣，印度是Telegram最大的市場，在這個世界第二大互聯網市場約占其安裝量的22%，其次是俄羅斯和印尼，分別占全球10%和8%。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189301
*【南非德班地區連發槍擊事件 四天內超10人遭槍殺】
南非警方9月1日通過社群媒體宣佈，當地時間8月31日夜間，位於南非重要港口城市德班南部的烏姆拉齊地區發生惡性槍擊事件，共有五人遭槍殺，還有三人受重傷。這已是該地區在四天內發生的第二起惡性槍擊事件。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189296
血栓 學會 在 Dr 文科生 Facebook 的最讚貼文
不少讀者在澳洲生活或者將會移民澳洲，或許會對以下內容有興趣。
最近上了幾個COVID management的課，臨床上遇到不少COVID個案，跟同大家分享下澳洲COVID現時的情況
***以下內容只作參考、分享和討論用途，實際臨床治療請根據個別醫院的指引）***
【澳洲現時狀況】
主要爆發在於NSW，其他States每日確診數目前仍然為個位或雙位數，但Victoria有急速增長的潛力。所以地區的爆發個案以Delta為主。
NSW經歷兩個月封城後，並未能成功把Delta壓下來，現時每日400+個案，累積個案已8000+，ICU使用量約60+。全個NSW有約500到600張ICU病床，政府宣佈如有需要可double ICU病床數量。不過目前已有約11-14%的ICU被COVID病人佔用。未來兩星期及往後的兩個月專家預計每月確診數會升至1000+的四位數字。
為什麼封城好像沒用？很多專家有不同解說，可能是疫苗覆蓋率太低、部分民眾繼續馬照跑舞照跳開BBQ Party、封城以唧牙膏方式逐個Suburb逐個封、一年半後都仍然有人不肯戴口罩或戴不好個口罩、一年半後仍然可以出現院內交叉感染等等。
【臨床上我們學會了什麼？】
最新的研究仍然顯示重症大多是未接種疫苗的民眾，值得注意的是Delta除了傳播率更高外，似乎造成重症的機會比起original/alpha更高，特別是針對年輕群體。不過目前數據很多confounding factors，到底是因為年輕群體大多未打疫苗/未排隊打到疫苗，所以比較容易出現重症定還是delta的殺傷力比較大，相信過多幾個月有更多數據便會更清晰。
感染後一般的disease course是怎樣？
大約80%會是輕症、10-15%會是moderate to severe（大多需要住院治療）、5%是重症（Critical，或需要ICU）。Incubation period大部分3-5日就開始病發，delta似乎更短，但可長至14-21日不等。
具更高風險的群體為男性、長者、本身有心臟病、肺病、免疫系統不良、糖尿病（1/2型）、長期腎病、吸煙等等。
病發後通常day 5-8開始惡化，9-12日就開始peak，常見併發症有肺部、心臟、血栓、炎症性反應等等。
肺部如大家都相當了解，常見的為非典型性肺炎的bilateral peripheral lower zone pattern，但這種pattern亦在老人/COPD群體上的atypical bacterial pneumonia較為常見，所以並不能只靠CXR去判斷，CT Chest的話有更多defining features。不過早期病發的話，imaging未必好conclusive。歐美甚至現時澳洲，基本上你發燒或有呼吸道徵症都會幫你驗COVID。
心臟的話如任何病毒性感染，都有myocarditis的風險，同時如果嚴重的cytokine storm和multi organ failures的話，T2MI亦相當常見。臨床可疑的話ECG和troponin都不會少做。
血栓風險其實不低，如任何嚴重炎症性疾病或感染，COVID的PE風險視乎人種和Studies，都有差不多1-3%。歐美加澳等白人為主的國家以往多數有hospital policy, for any hospital admission > 24 hours都會建議打40mg SC enoxaparin作DVT prophylaxis，但有趣的是亞洲人血栓的風險其實低好多，亞洲地區甚少打prophylactic enoxaparin，但somehow日常都會照幫亞洲病人打，到底是否合適，就值得商榷。不過因為COVID，現時不少臨床建議感染COVID住院的話都打prophylactic enoxaparin。不過therapeutic enoxaparin (1mg/kg BD）就發現似乎對outcome沒有重大影響，更可能增加出血風險。
亦有個別指引建議如有臨床懷疑的話定期驗一驗D-dimer，但不少不幸染上COVID的病人都有underlying disease本身都會增加d-dimer，如果你d-dimer positive你都基本上要CTPA，但CTPA你照完1個COVID病人又要deep clean間房，下個照CT的病人便要等一輪，到底驗還是不驗，仍然是臨床上不簡單的選擇。
【目前治療的選擇】
目前有較多證據支持的藥物有Dexamethasone，類固醇似乎永遠不會令人類失望。NEJM鼎鼎大名的RECOVERY Trial發現6mg PO/IV daily可以減低重症患者28 days mortality，特別對於需要氧氣支援和插喉患者最為有用，亦可減小ARDS的機會。但對沒有氧氣需求的患者來說並無重大分別。所以輕症並不建議使用Dexamethasone
Remdesivir早期被譽為神藥，NEJM研究發現對輕症並無重大作用，但對中等至嚴重患者來說則有縮短住院時間的好處，特別在需要氧氣支援的患者上。但似乎對已插喉的患者身上無重大幫助，可能由於插喉已是最後手段而插得喉時抗病毒或許已非最重要的因素，而是應對那可惡的ARDS
Tocilizumab (IL-6 inhibitor），以往用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。近一兩年在COVID的臨床研究其實都相當controversial，有些研究顯示有用，有些顯示無重大分別，但最近似乎又有新數據對於重症病人來說在控制cytokine storm上有不錯的效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。
另外亦開始有研究使用Baricitinib (JAK inhibitor），跟Tocilizumab一樣，原是用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。目前研究亦是似乎有控制cytokines storm，在重症上有正面效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。
在美國亦有時會用到Regeneron的monoclonal antibodies，不過美國外的地方基本上都未引入，相信一來天價、二來貨量亦不足供應全球。有興趣可以自己google一下。
最後就是回歸病毒感染大多都是依賴支援性療法，人類到目前為止都仍然未有方法可以有效地殺死病毒，大多只能靠免疫系統，用藥物抑制病毒生成速度，讓免疫系統和抗體清除病毒。
於COVID治療中最常見的便是氧氣，如mild to moderate的一般只要nasal cannula支，大部分病人aim saturation >90%。但嚴重或重症時便要考慮high flow或NIV或插喉。不過NIV或插喉大多需要ICU支援，而插喉後比較麻煩的是好多時都wean不甩條喉，所以一般除非到最後階段都避免插喉，而當病人惡化到必須插喉時，Tocilizumab和Baricitinib似乎未有非常好的效果，可能已經miss the boat？這需要更多數據和研究
另外就是有趣的是intermittent prone position似乎對血含氧量有改善。不過到底對預後有無幫助就仍然未明。
今日暫時講到呢到，最近澳洲大爆發，作為前線醫生都遇到不少COVID病人，如果大家有興趣，下篇跟大家分享一下前線醫護面對的困難和壓力。
血栓 學會 在 3Q陳柏惟 Youtube 的精選貼文
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雖然實際上發生的機率可能很低，但為了避免可能的風險，是不是有機會研議包含孕婦、包含醫護人員有相關慢性病史的，能夠優先來施打Moderna？
部長回應婦產科醫學會有提出相關的建議，目前請專家研議中。
我希望衛福部這邊，對於此議題能有具體的回應給大家，公告讓大家周知！
2021-06-11，聯席委員會，衛福部 陳時中部長。
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歐盟藥物管理局表示，AZ疫苗和罕見血栓明顯有關。中央流行疫情指揮中心專家小組諮詢委員李秉穎認為，這消息將會影響國人接種意願。而對於指揮中心不排除放棄向BNT訂購疫苗，台灣感染症醫學會理事長黃立民則認為，明年可能還是會有新的變種病毒，因此指揮中心眼光應該放長遠看，和疫苗公司簽長期合約，未來仍派得上用場。
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