「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
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螺線管定則 在 Shaun&Nick Youtube 的最佳解答
在海洋眾神的寵愛下成長的人魚,特里頓。
『海底兩萬里』中塑造出的達卡王子,或類似於其原型的人物。
這兩者合二為一的產物,即為這位『尼莫』。
雖說『幻靈』這一存在僅在亞種特異點·新宿中得以實現,
但阿特拉斯院的煉金術師·希翁黑走了這一數據,尼莫就是作為幻靈被她召喚出的特殊從者。
在新·迦勒底的職責是運輸、支援前線作戰部隊。
陸上作戰是少女達文西的管轄範圍,
而海上作戰則是尼莫船長負責管理。從這一點看來,兩人也勉強算是競爭對手。
身高/體重:150cm·40kg
出處:希臘神話、『海底兩萬里(也譯作海底兩萬哩、海底六萬里等)』
地域:歐洲、印度
屬性:混沌·中庸 性別:不明→男性
既是特里同也是王子,所以性別曾經是不明,但經歷了和迦勒底的冒險,決定自己是『尼莫船長』時變成了男性體。
純真而溫柔,廣受眾人喜愛的特里同。
充滿信念與行動力的達卡王子。
由於尼莫是這兩位英靈融合而成的『幻靈』,
所以他的性格會稍稍偏離他們原本的模樣。
既是特里頓也是尼莫的這位英靈擁有一個強烈的信念。即為『對支配與蹂躪的反抗』。
就算是身為雙親的神明,也絕不允許有虐待弱者的行為。而諷刺的是,這種信念也會導致對現代人類社會(消費文化)的排斥。
在面對歐洲文化時,至今仍會表現得有點嫌棄。當然希臘也不例外,畢竟「海洋世界裡不存在國境」。
剛登場的尼莫沒有對主人公與瑪修顯露出任何感情。
這是因為獲得了達卡王子的記憶後,尼莫本能地對於孕育悲劇的『人類們』抱有警戒心。所以他才會用非常生硬的語氣與人交流,然而……
身為艦長,尼莫不但嚴於律己,對他人的要求也同樣嚴格,不允許隨意的言行舉止,不允許擅自行動。
正是與船長之名相稱,軍人氣質十足的硬派從者。
……但是。他作為特里頓,也是會為冒險之旅獻上祝福之人。
因此,尼莫作為迦勒底的從者被重新召喚時,主人公身為冒險者·旅行者,一定會得到他真誠的祝福與指引。
最初他會認真履行自己的職責,即便是對禦主也貫徹『自己不過是潛水艇』的方針,不會過多展露自己。
而一旦判斷對方是值得信賴的人物,解除警戒心後,反而會變得非常黏人。
他原本性格純真、易親近,絕不會放棄自己曾經喜歡過的東西。
即便不能見證旅途的終點,也會儘自己所能地獻上最大程度的祝福,他就是這樣一位對人類充滿憐愛的英靈。
『吾將遠徵,鸚鵡螺的大衝角』
階級:A 種類:對海寶具
有效範圍:2~70 最大捕捉:1名敵人
Great Ram Nautilus。
變為將潛水艇鸚鵡螺號作為核心的形態,使用外置的大衝角進行衝鋒。
無論敵人多麼巨大(大烏賊,巨大戰艦等)也毫不畏懼,能夠與之衝撞·突破,具備這一特殊的概念。
在沒有水的地方(陸地或空中)也可以使用,但是在水中·海中時命中率會顯著提升,威力也會提高。
在場地:水邊 上性能會提升的罕見寶具。
○暴風雨的航海家:C++
船長專屬技能。特里同當然不是船長。由於尼莫的船性能過高,沒什麼『用破船穿越暴風雨』的經驗,所以等級比其他船長系從者要低。
然而位於場地『水邊』時,尼莫的性能會大幅提升。階級中的『++』也是來自於這一特性。
○不撓不屈:B+
英靈尼莫的精神性與信念具象化的技能。
有著戰鬥續行與獲得NP的效果,但只有在毅力發動時才會發揮其真正的價值。身為船長,正是身處絕境才會絕處逢生。
○旅途的指引:C++
曾經指引了阿耳戈號的特里同擁有引導英雄的性質。
當人們前往未知的土地、未曾探索的世界時,他們的希望會傳達給特里同,
而作為希望的守護者,特里同與『超越邊界,向著更好的世界』的少女達文西的存在方式非常相合。
該技能同樣在場地『水邊』上效果會提升。
僅靠尼莫一人無法維持潛水艇的運行,更不用說是軍艦。希翁預見到尼莫總有一天會因為自己的潛艇忙不過來,於是在召喚尼莫時加入了阿特拉斯院的基礎秘藏技能『分割思考』。
結果,尼莫通過分散自己的魔力,創造出了『和自己幾乎相同,又特化了各自職責領域的分身』。
這就是在船塢工作的尼莫·系列。
○尼莫·船員
擁有最多數量的系列。大概有12人。(常勤12名,最多24名)每個人性格與外觀都相同。
負責艦內打掃、操縱、整備,熟練掌握各種工作的勞動力。性格簡單明朗,不會憎恨任何人(但會討厭),緊急情況下會一邊發出慘叫一邊全力解決問題,是最能展現特里同本質的系列。
○尼莫·教授
在稱呼男性時會在名字後面加上『氏』,因此讓黑鬍子感到了一絲親近感。擔任艦內的博士職位。負責解析、測量、制定作戰方案等。
○尼莫·引擎
掌管輪機艙的有著匠人氣質的頑固機長。
指揮著艦內最為危險且嚴峻的輪機艙,完全是為了「守護人類」這一與母愛相近的理念而行動。
同時,由於船長是同等級的『自己』,所以真心打算在船長犯錯誤的時候,便取而代之。
深愛著人類,同時也深愛著鸚鵡螺號。
○尼莫·護士
負責醫務室。
最為成熟的尼莫,也是特化了包容力與理性的『成年的尼莫』。緊急時刻會冷靜、一絲不苟地履行職務。
○尼莫·烘焙
全權掌管戰艦中不可或缺的食堂(烘焙間)的尼莫。因為保持士兵的士氣還是要靠伙食,所以總體來說這個尼莫才是最強的。
希翁之所以能將尼莫作為幻靈召喚,
是因為沒有使用迦勒底式召喚。
然而她比較擔心召喚的成功率,於是將兩位英靈的靈基合併,從而煉成了能夠作為從者活動的靈基。
結果,特里同帶著尼莫的名字與記憶,與尼莫的『海之寶具』潛水艇·鸚鵡螺號合為一體。
第二部開始時被希翁召喚的尼莫既是『人魚』也是『王子』。但與迦勒底匯合,決定幫助他們之後,他便封印了自己作為『人魚』的存在方式。並且為了攻略亞特蘭蒂斯,將自己的存在固定為『尼莫船長』。
之後,他成為了次元境界穿孔艦Storm Border的艦長,為新·迦勒底的戰鬥提供支援。
最喜歡芭菲。
(※本人將其作為最重要機密事項)
#FGO #尼莫
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