瞭解學術專業的藥學，
不要忘了現實牽綁的銅臭。
Tienam跟百憂解退場引起大家討論。我覺得這個問題要分成幾個小問題來談才能看看健保在藥物的引進與販賣策略整體的樣子。先說結論免得文章太長。如果你不希望醫療費用造成社會的不正義，那我覺得健保署很盡責了。
這整件事情要分成幾個問題來討論
1. 什麼是原廠藥？
大家一直說學名藥不好，我覺得要先定義什麼是原廠。在藥業的產業鏈上有製造原料的原料廠；買原料製成藥錠或膠囊或針劑的製劑廠；行銷能力強大的品牌藥廠；研發新藥物的實驗公司。國際知名的大藥廠常常具備各種領域的技能，但是也常常把某些部分外包出去。以這次的主角ＭＳＤ來說。他們兩年前在台灣發售的新藥Fidaxomicin(治療困難梭狀桿菌/免除病人吃大便的恐懼)就是臺灣浩鼎公司研發，製造我不知道（抱歉啊！麻煩藥業前輩幫忙糾正）。ＭＳＤ只是買來銷售權掛上自己的標籤在台灣行銷。這樣的事件跟科技業或製造業一樣稀鬆平常。所以常常台灣某個藥是知名大藥廠在賣，我們以為是“原廠”在其他國家就是另外一個藥廠賣了。
我想說的是，當一個藥物過了專利期，大家都能製造販賣的時候，一個購入與專利藥廠相同原料的製劑廠產出的藥錠效果是不是真的比較差？說穿了我覺得只是原料來源的問題，在台灣的諸多藥廠評鑑之下，製劑廠應該是值得信賴的。但這類原料來源資訊很難查找，藥品的說明書沒透明到這步驟，使用者（醫師與病人）對於原料廠的優劣更是欠缺判斷的能力。所以就這麼粗淺的信任“原廠”蔑視“學名藥廠”我覺得有點偏頗。台灣藥品危機的冰山一角當屬之前Valsartan事件。各家學名藥廠因應健保砍價的壓力而選擇便宜的原料藥物，事後發現該原料有致癌物所以回收。這件事情中鏢的可不只台灣，當然揭發的也不是我們。學名藥廠降低成本的策略問題至此開始進入紅色警戒。但是台灣至少還有揭發應對與回收的能力。我記得總醫師時候的雲南，因為執行都治計畫而導致抗藥性肺結核菌爆發的案例。根本原因竟是中國的藥物實際成份只有標示劑量的一半。所以規律服藥反而促成抗藥性結核菌的崛起。這才是真的崩潰。
2. 大藥廠不進新藥與退出舊藥
照片所列的是去年我參加ＥＣＣＭＩＤ（歐州感染症、感染管制與微生物學年會）講者（台大薛博仁教授）所列的當前全世界對抗格蘭氏陰性抗藥性細菌的新抗生素。說是新，人家也用兩三年了。大概有16種分屬各大知名藥廠，但人家就是不肯引進台灣。關鍵原因是台灣健保藥價世界低。一但賣入台灣，其他國家又不是土豪，當然會要求比價。所以各大藥廠的策略自是把新藥延後賣給台灣。我得說這才是台灣醫療品質在客戶滿意度之外最大的困境。當你還在惋惜泰寧要退出台灣的時候真正關鍵的問題是ＭＳＤ為什麼不引進其他更好更新的藥物。出賣一下我離職高就ＭＳＤ的同梯，他三年前找我一起討論引進新藥的市場評估，怎麼算都是虧一屁股（在台灣），還不包括他們因為引進台灣而導致其他國家比價的損失，他固有拳拳之心（感染科是愛國的）但上層怎會做虧本生意呢？然台灣身為一個兩千萬人的國家還是有市場價值。各大藥廠雖然不會自棄身價也不會放棄我們。所以讓舊的藥物維持好價格，至少維持業務與管理系統自給自足就成了台灣知名藥廠的根本策略。學名藥廠為了糊口一直削價競爭施加知名藥廠生存壓力反而成就了社會正義的一個環節。一方面讓知名藥廠為了生存不得不引進新藥；另一方面只要他們不惡搞，台灣人就能享受便宜的藥。但是有時候策略玩過頭就不是好策略。之前penicillin藥價低到連學名藥廠都做不下去，所以台灣成了比非洲還落後的國家ＸＤ（詳見長庚黃景泰教授社論）；然後繼續這樣下去讓原廠連老藥都沒得經營焉知他們不會乾脆斷尾呢？美國歐洲大廠還好，日本藥廠真的是搖搖欲墜，他們常常就只是幾個優秀堅實的產品撐住亞洲市場，這樣的規模根本經不起全亞洲向台灣看齊的比價。
3. 健保署的困境與努力
大家很愛罵健保署，往往只是因為討厭他。如果沒有健保我的薪水該是現在5倍，我可以每天跟阿麗吃牛排喝紅酒多爽，所以我也討厭他。但是我還是得持平的說，健保署的功過還未定。在健保支出成長幅度高於健保費收入的困境中，健保署想盡各種技巧在各方面榨錢，因為他有崇高的社會正義目的讓我們這些受害者很難去跟他吵架。但是在藥價這塊是有操作空間的。目前健保對於新藥、台灣新藥（台灣藥廠引進台灣沒有的學名藥）和無替代藥品的藥物價錢是很好的；但有替代品的藥物價格真的是差到民不聊生。之前penicillin低到沒人做，最近又有了，打full dose價錢比augmentin or ceftriaxone還高。這策略很明顯，健保署就是在削砍知名藥廠的基本盤壓迫他們引進新藥維持生存；讓學名藥廠存活培植台灣藥業；讓台灣人民享受藥價削減的紅利。這超左派的啦！基於台灣憲法的社會主義性格，甚至健保都寫在條文裡。這樣的態度也不能說意外，但就怕知名藥廠斷尾或是台灣藥廠也做不下去。這策略該有底線，而成敗就在原廠願不願意引進新藥。健保署很成功，知名藥廠快活不下去了，如果他們斷尾台灣沒有新藥，那就是三輸。沒人勝利，健保署這些領不到18%的長官們，躺在病床上可能也只有成分不足藥可以用；即使領到18%也還是只能用成分稍微不足藥。嗚呼哀哉！
4. 醫界該有怎樣的立場
我常常跟我的同仁說當初那些老大不是笨蛋。健保在打除呆帳和免去醫生道德困境（病人沒錢）上非常值得。但是總額之後又是ＤＲＧ。如果連未來性都崩盤，那我們也不過就是拘泥道德的偽君子。健保跟各種年金制度很像，都是在消費未來。違心的支持知名大藥廠老藥的藥價也只是怕魚死網破。台灣是很好的國家，之前去開各種國際會議，各國醫生都在為了醫療的社會正義而努力發聲。當他們在抱怨著人種與經濟造成醫療的不平等的時候，台灣只能虛弱的說說台灣人對於東南亞語言的不普及而導致的就醫困難，別的國家根本覺得我們在炫耀。也許健保給付的範圍會越來越窄，但如果能維持台灣醫療在技術上與物質上的進步，我覺得這樣的權衡是值得的。至於要讓知名藥廠在怎樣的生存線上存活，這根本是個政治與戰術的問題，而我們的長官是怎麼產生的更常常純粹是政治問題了。嗚呼哀哉！
Ps 辛苦了！ 諸位在藥廠工作的朋友們。台灣藥廠真是社會（主義）企業啊
