Optimising outcomes of exercise and corticosteroid injection in patients with subacromial pain (impingement) syndrome
https://bjsm.bmj.com/content/55/5/262
這個研究比較了運動和類固醇注射的方式，對於肩峰夾擠症候群的治療效果。研究中把運動方式分為有物理治療師指導和看衛教單張自己做，類固醇注射則分為有、無使用超音波導引來輔助，依此排列組合分為四組。
結果不意外的，是有物理治療師指導的運動效果比較好。但是在類固醇注射的部分，無論是否使用超音波導引來輔助，兩者的效果卻是差不多。
超音波是臨床上非常好用的工具，可以幫助醫生了解皮膚底下的構造，所以在執行注射治療時，經常會使用超音波導引輔助，才能夠精準注射到想要治療的目標。
沒有使用超音波導引的注射，我們稱為「盲打」，就是依據身體表面的解剖構造，來推測皮膚、肌肉底下的組織和結構，然後就直接執行注射治療。
在這個研究中，對於肩峰夾擠症候群，無論有、無使用超音波導引來輔助注射類固醇，在效果上並沒有明顯的差異。為什麼會這樣呢？我想是因為肩峰下的結構相對比較表淺，所以使用表面解剖構造來判斷注射的位置，並不會產生太大的誤差。
我自己在臨床上使用超音波導引，多是用來判斷注射的深度，或者是對於較深層無法用表面解剖構造來判斷的位置，以及避開神經、血管等危險的部位，以免造成傷害。對於某些比較表淺容易判斷的注射部位，的確並不需要依靠超音波導引，也能達到精準注射的效果。
在這裡並不是要評斷超音波導引注射好或是不好，而是要告訴各位，一項醫療器材或是技術的使用，其實有很多的判斷標準，會依不同的狀況不同的需求，以及不同的操作者，而有不同的結果。並不能單靠一篇文獻就當作唯一的準則。超音波導引注射還是有其好處跟效果，但是有時候「過度強調反而變成商業噱頭」。
比較可惜的是，這個研究沒有「沒」打類固醇的對照組，這樣就無法比較有、無打類固醇的效果。也許打類固醇根本就沒有效，所以不論有無使用超音波導引注射，效果就沒有差異，反正都沒效。🤣
不過最重要的是診斷要正確，注射的藥物要有效。診斷不正確、無法判斷出正確的病灶，或是注射的藥物沒有療效，則注射再怎麼精準都沒有用，因為那是精準注射在無關的位置或是精準注射沒用的藥物。
這樣會有效嗎？當然也可能有效，安慰劑效果。
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沒有明確療效的關節內注射療法
https://www.facebook.com/275349773318895/posts/929317391255460
安慰劑效果也是一種效果
https://www.facebook.com/275349773318895/posts/801913383995862
想要保養關節，保健食品是沒有什麼效果的
https://www.facebook.com/275349773318895/posts/860447394809127
新，不一定比較好
https://www.facebook.com/275349773318895/posts/840041040183096
肩夾擠症候群會自己好嗎 在 [心得] 肩夾擠的治療(二)by威力- 看板MuscleBeach 的美食出口停車場
大家好，我是物理治療師威力。
因為太忙這麼晚才發文，下週義診開放時間是五六兩日，時間是週五早上9點、10點
，以及週六的早上9點半、10點半及11點半。
義診詢問來信太多，還是要跟沒約到的人說聲抱歉，考量到私人約診和我的工作時間
(義診都是在我工作時間外做的，有人來的時候聽到覺得非常驚訝，但我在診所工作，所
以這樣的義診診所是不可能給薪的)，因此加上自費約診，我一週的工時真的太長，
所以有開放的話一週只能開放白天的5-8位名額，有時太累或有其他私人事務就會暫停，也建
議真的等不及的朋友可以考慮在晚上我工作的時段(下午三點後)自費或到家附近的物理治
療所先就診。
關於肩夾擠的治療方法，｢對症下藥｣很重要，如果沒有找到疼痛的｢源頭｣，那麼都可
能只是治標不治本。我會先將肩夾擠的患者做一個SOP：
1. 是否有肩關節不穩定(先天、後天)
有些人的身體各關節柔軟度天生極好，甚至超過正常的關節活動範圍，例如手肘或膝
蓋過度伸直，可以用以下方法測試。
如果這幾個測試你都可以做到的話，恭喜你是個天生的瑜珈奇才(誤)，但缺點是你可
能會需要更多的肌肉力量，才能穩固住你的關節。關節穩定度主要由四個部分組成: 骨骼
關節構造、軟組織穩定(韌帶、關節囊等等)、關節附近的肌肉張力、及大腦協調性。通常
關節和韌帶部分除了先天性肩關節不穩定等可透過外科手術加固，我們唯一能加強的只有
肌肉和協調性的部分了，也因此旋轉肌袖的訓練對肩夾擠都是首要良方，如何在肩關節動
作的動態過程中，穩定肱骨頭的瞬時轉動軸心，是減少肩夾擠非常重要的一件事情。
（題外話：也因此天生關節不穩定的人可能會因為軟組織鬆弛的緣故，肌肉必須長時間維
持在一個相對 高張力的情況，去代償軟組織鬆弛帶來的不穩定問題，也會因此產生一
些肌肉骨骼的問題，所以這類型的人通常不宜做過多伸展動作，反而建議做全身性核心運
動如皮拉提斯等來提升穩定度。）
2. 是否有肩胛骨控制不良
是否有翼狀肩胛(wing scapula)，可在靜態下觀察、或做動態測試：雙手往前平舉過
頭、向側面平舉、以及例如插腰等動作測試，也可以用捲尺量測肩胛骨與胸椎之間的距離
。另外動作做的時候建議錄影、動作放慢做，尤其是在手放下來的過程較容易觀察到肩胛
骨的突出。
3. 是否有肩關節活動度不足
如果肩關節有活動度不足，在執行訓練時當然會有代償出現，例如因為駝背，造成肩
關節舉不高，自然會增加腰椎的過度伸直角度來代償，因此可以做一個測試：平躺，雙膝
彎曲，腳板踩在床面上，當雙手向頭方向舉高時，如果腰椎出現不自然的曲度增加（腰部
距離床面增加、懸空），或者手臂無法碰到頭兩邊的床面，就可能代表擴背肌過緊。如果
把膝蓋伸直後腰才懸空，可能是腰方肌或髂腰肌過緊。
內轉和外轉活動度測試方法例如摸背或抓癢測試，如下圖，以上方法都可以先比較兩手差
異，如果有問題再找專業評估精確角度差異。
胸小肌的長度測試，平躺，從頭側比較兩邊肩膀的高度，如圖，如果較高的那邊可能代表
胸小肌有問題。
除了以上的問題之外，造成肩夾擠的過程還有｢大肌肉的代償｣，也就是當我們的負重越
來越重的時候，肩胛骨的穩定肌群(旋轉肌袖等)已經不堪負荷，因此像身體的大肌群，像
胸肌、大圓肌、擴背肌等等就會參與代償，增加不當的肌肉張力，影響肩關節的動態瞬時
軸心，進而造成夾擠，這個原理跟硬舉下背痛與核心肌群力量不足相關的原因相同，核心
肌群的能力不夠穩定脊椎和骨盆，因此靠大量的豎脊肌、腰方肌和髂腰肌來協助代償，因
此造成這幾個地方產生疼痛。當原本是用來做動態動作的大肌群，被迫要同時負擔穩定肌
群的功能時，肌肉就會變得張力過大、僵硬，因此會減少關節內的空間，增加夾擠的機率
，而核心的肌群也會因為自己的工作被別人做了，所以更加不做事了，有點像今天你搬不
動的東西，找別人來幫忙，結果自己也開始偷懶！而這些大肌群的負擔一天天的過度使用
，當然會開始喊痛！
從圖上我們可以看到，當二頭肌的訓練出現代償的時候，我們就可以舉起更重的重量，
在訓練上我們不希望看到代償動作的原因之一是希望增加二頭肌的張力刺激，避免練的過程
都練到其他肌肉，但如果是像利用身體擺盪的方法來增加負重的話，腰部也可能因此而受傷。
從另一個角度來說，如果沒有負重的情況下就已經有肩夾擠的狀況，那可能肩膀的穩定度
連手臂舉起的重量都穩定不住，那麼就不是休息就能解決了，是肩膀在日常生活中都在受傷
，年輕的時候可能修復大於受傷，可以正常生活，年紀大了就可能產生肌腱炎，甚至可能
跟五十肩等有關。
做以上分類後我才會根據個案造成肩夾擠的原因、病灶發生的時間(急性、慢性)等，給予
適當的治療處方。例如肩關節不穩定的個案就會強調旋轉肌袖的訓練、用輕重量慢慢訓練
肩關節大肌肉的協調性、減少日常生活中會過度伸展關節的動作，避免過度伸展。肩胛骨
控制不良的個案訓練前鋸肌和中下斜方肌的肌肉啟動、肌肉控制力量和協調性。肩關節活
動度不足的做徒手治療和伸展。
肩夾擠的治療1：休息
肩夾擠造成的軟骨磨損、慢性的肌腱發炎等都可能讓身體的軟組織變得脆弱而容易受
傷，反覆的夾擠容易增加發炎甚至鈣化的風險。我認為肩夾擠的惡性循環，包含許多肩夾
擠的患者都會在某些關節角度會感到害怕，身體會嘗試去｢閃過｣那些角度，造成聳肩動
作，雖然因此疼痛減少了，但卻會因為這個聳肩動作會發生在幾乎所有肩關節的訓練，包
含肩推、握推、和引體向上，聳肩的姿勢都會造成兩邊的肌肉控制失衡，即使現在沒有疼
痛，在｢漸進式阻力運動｣的前提下，重量逐漸增加後終究會讓問題引爆，這也是為什麼
很多健身的人往往練一練之後身體就會受傷，休息一段時間似乎沒事了又回去再練，又發
生受傷，如此反覆。
如上圖的說明，按照以往健身的觀念，只要姿勢正確、吃練睡都有做到，理論上就可以慢
慢地不斷增加重量，為什麼我這麼快就遇到所謂的｢瓶頸｣呢？難道那些做大重量的巨巨
，都是天生神力，是我天賦點錯沒點到體魄，才會一週訓練五天、每天兩小時，還是肩推
20就卡關、握推引體向上永遠做不到自身體重呢？而這些｢受傷後的修復期｣，往往大家
就是覺得拉傷、休息，但卻忘了休息的過程中肌肉的萎縮，還要再花時間練回去，才會反覆卡
關。
另外疼痛反覆的發生也會存在在身體的｢記憶｣當中，影響後續的關節控制。因為我
們其實在舉手過肩的動作的時候是｢不需要思考｣的，也就是這個動作控制的過程中其實
是像反射的機制，因此只要是這樣的運動治療，都會需要｢大量的正確誘發和練習｣，才
能讓身體｢重新學會正確的使用自己｣。
肩夾擠的治療2: 儀器治療
｢疼痛｣只是身體給予大腦的一個警訊，很多方法可以騙過大腦讓大腦感覺不痛，例
如電療、雷射等等。但實際重回訓練上的時候，因為本來肌肉失衡、關節控制不足的事件
重演，那麼夾擠只會反覆發生。當然不可否認的是急性期的儀器治療也是非常重要，可以
讓拉傷的組織盡快修復、減少沾黏形成、盡速回復到訓練期，但如果超過一個月以上了都
還是只有休息和儀器治療，那肌肉力量只會隨著時間慢慢流失。
肩夾擠的治療3: 徒手治療
肩關節的活動度不足、關節囊過緊、因肌肉的過度代償造成有沾黏、激痛點，會使在
執行運動治療的時候產生困難，因此部分患者還是必須進行徒手治療，但治療後仍舊需要
做矯正訓練。治療師也能夠透過徒手技巧，減少代償肌群的肌肉張力、增加目標肌肉的本
體感覺，還有族繁不及備載的一些軟組織手法可以協助肩關節附近肌肉的正常收縮，就不
一一說明了。
肩夾擠的治療3: 運動治療、矯正訓練
詳細的矯正訓練動作我需要找個案協助拍攝（因為用文字說明和畫圖實在太困難了）
，所以以下徵求有肩夾擠症狀的版友來我診所，提供義診服務，但要提供作為素材上傳
XD~ 這週就沒辦法一一介紹了（逃
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※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/MuscleBeach/M.1600635348.A.5E8.html
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