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右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

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#值得的忙碌

「邱醫師，急診有一台緊急手術，病人腸子破掉，但狀況不太好，需要您來術前評估適不適合本院手術。」

昨天早上的無痛腸胃鏡做到一半，接到急診護理師同事的電話，手邊的病人沒辦法暫停，我也無法暫離，就算是腸胃鏡，就算是在偏鄉，就算只是很多健檢診所跟你輕描淡寫地說「睡一下而已」，既然是麻醉就有風險，既然你相信我，我負責讓你睡著，就要負責讓你醒來，所以，麻醉醫師還是要全程在場。

電話中聽完病情，評估完緊急程度之後，我請急診同事稍待，等我結束手邊無痛腸胃鏡的麻醉，就會立即過去。

「RBBB，一度AV Block，右心肥大，心輸出也很糟糕。」
「病人生命徵象穩定，失智，但血糖將近一千，否認有糖尿病史。」

以下省略一千字，包含心中跑過的幾千頭羊駝。

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摸摸鼻子認了，反正我五行缺金、命裡缺錢、出生時辰帶鳳梨，這大概也就是聖母指引我從市區來恆春的價值吧？

原則上，24小時內不手術會有生命危險的病人，我是不擋刀的，但還是要跟家屬說清楚。

『我是本院麻醉專科醫師邱豑慶，這個手術如果要做，只能全身麻醉。

我會先給病人點滴，視情況打上中央靜脈導管和動脈導管，從點滴給予藥物讓他睡著，接著從嘴巴插上呼吸管，術後不拔管，需要去加護病房觀察。』

『麻醉的風險除了中風、急性心肌梗塞等等，他的狀況並不好，坦白說今天如果在高雄，我會阻止並取消這台手術，建議你幫他轉去醫學中心。』

『但我知道這裡是恆春，到高雄千里迢迢，我知道你們有千難萬難。所以我給你幾個建議，你聽看看：

一、轉院去高雄的大醫院，看是高醫或高雄長庚。

二、決定留在本院開刀手術，我沒辦法保證任何事，只能保證我會盡全力照顧他，但凡事都有意外，更何況醫療是不可控的。

三、不手術保守治療，但破這麼大洞不開刀大概是撐不過去，除非你們想要「順其自然」。』

「順其自然」其實就是等死的婉轉說法，十幾年來在偏鄉從醫，我知道有時候這就是家屬說不出口的選擇，不說放棄，怕家人多受不必要的折磨；說了放棄，又怕被人家指指點點的說「久病床前無孝子」、「不孝」、「怕花錢不救」，既然如此這個坑我背，我來開口提供家屬選項，對家屬來說，這個抉擇是種壓力，亦是種悲哀，但或許也是一種解脫。安寧？好死不如歹活？這是個大課題，我也仍在學習。

『生死有命，人都會死，我相信你會盡力，你相信我不會告你。』家屬誠摯的看著我，這樣子回答。

『但我也需要跟弟弟說明一下，讓他知情，畢竟老母是大家的。』

『好，我需要等你弟弟來嗎？』我詢問家屬。

『不用，他在你們醫院樓上加護病房住院。』病人家屬回答我。

啊？乾，原來是我下一台手術。

前一日從高處跌落，原因是要去包芒果，摔下來的時候被生鏽的鐵條插進去腹股溝，腸子從傷口跑出來了。

生鏽的鐵條造成的大出血幾百cc，傷口有感染，怕感染到腸子，也需要儘快手術。

我離開急診，又像一顆戰鬥陀螺，轉啊轉的趕去加護病房，跟病人解釋他的手術必須要全身麻醉，還有解釋他母親也需要手術，還有風險。

「生死有命，人都會死的，不是嗎？你盡力就好。」加護病房的病人豁達的這樣回答我，他的答案和他大哥驚人的相似，或許這是恆春人的特質？這裡的風土民情，也許也是留我下來的原因。

「所以我會躺在我媽旁邊手術嗎？」病人睡著前這樣問我。

「不會，我又不會分身，一次一個人慢慢來，我等等就讓你睡著了，慢慢深呼吸。」

「我種蘋果芒的，我醒來下次請你吃芒果。」睡著前病人這樣說。

萬幸，聖母庇佑，我雖然值班都很旺很帶賽，但手氣一直都不錯，兩台一整天的手術，他們都很平安。

昨天還在急診室看到琉球籍漁船觸礁後，在海上漂流36小時，送來恆春旅遊醫院的病患，我還看到醫院的主管親自去對面商場幫病人買換洗衣物，這大概就是 #屏東永遠多一度 的溫暖吧？

一直陸續忙到現在，陪玩哄睡完孩子，才有空發個文。

快要兩天沒發文，是因為醫院和生活都在忙，絕對不是因為在手機聯絡簿漂亮老婆的備註寫上雌老虎，而被老婆打死，必須要聲明。

週五忙了整整一天，週末也得留在恆春，值著三家醫院的班，剛看到私訊有些朋友私訊來跟我告狀，說有辣姬又在蹭我和史書華的熱度，我只能說「人生有更值得努力的事情」，有人要把自己活成一個笑話，大家就尊重他的選擇，我們要告誡自己不要把年紀徒活到狗身上，更不要跟豬打架。