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年前最後一位訪視個案是108歲人瑞阿嬤，從11月收案服務至今，改善了鵝口瘡的口腔清潔工作、飲食調配增加營養補充、食物製作避免哽嗆、口腔吞嚥訓練、肢體關節活動…，交代要做的照顧者都有逐一配合。今天評估肌力明顯有力氣，請家人拿來一條毛巾，嘗試讓阿嬤抓握練習，老人家上臂骨頭(長骨)可能因為骨質疏鬆發生骨折風險，適當力量加毛巾輔助(不是用我們的力量直接拉長輩)，協助輕且緩慢拉著向上漸進式高舉可過頭的高度(若長輩力量不夠手就會鬆開)，肩關節活動範圍增加除了穿脫衣物比較方便外，運動增加肺擴張也有助避免肺炎合併症發生。整個過程練習舉了五、六次，阿嬤竟然累得大嘆一口氣，太可愛了。
建議照顧者可以每天定時協助執行，例如兩餐餵食中間的活動安排，不再只是靜靜坐在輪椅上曬太陽發呆，多一些刺激對減緩老化與功能退化症狀非常有意義。
我的庚子年，最亮眼的成績單就是讓108歲的八大非癌安寧個案，平安的邁向下一個階段。
請替阿嬤掌聲鼓勵👏👏👏
制定鼻胃管移除標準，和吞嚥訓練準則，立意是好的
就結果論，我是予以鼓勵
針對鼻胃管
首先 #鼻胃管不應該視為永久措施
今天很多臥床終末病人放置鼻胃管
是台灣社會民情調整不佳的影響下造成的
鼻胃管的”#暫時“置放需要
最主要是判定這病人住院需求
是認為這病人可以恢復？還是被認為是末期照護？
可以恢復，就放鼻胃管
並且在置放鼻胃管的期間進行吞嚥訓練
目標是他在過渡期可以恢復初始吞食功能
病情不可恢復，走緩和醫療了
那就不要放鼻胃管了
跟從樹幹上斷根，掉下來的枯黃葉子一樣
接受你總有一天不吃飯的事實
頂多就是舒適進食，想吃再吃，一天一湯匙
此時也不會管嗆到造成吸入性肺炎了
然而今天可能有個兩難情況
就是病人恢復困難，但是也沒到沒到末期
或是 #家屬沒接受是末期所以病人不是末期 這種怪異潛規則
這樣的病人可以選擇胃去打一個洞來長期餵食
雖然這樣還是有居家照護成本
當然身上多一個洞是不是尊嚴問題，和多出感染風險
又是一回事了
但是我要說的是
台灣老人醫療照顧最可悲的是
病人的病情，“#家屬說末期才是末期”
變成上述治療的判定
沒有客觀標準來賦予臨床工作者足夠依據可以說服病人家庭
鼻胃管也從此變成“#治療家屬的象徵“
雖然每一個國家情況都不同
英國醫師判定病人要接受安寧治療就馬上啟動
連點滴都立刻中斷，過問家屬對他們而言是次要的事
台灣未來準則出來
很大一塊是與家屬的溝通責任機制要明確
是一有家屬有異議就不放，還是一有異議就必須放？
常常Ａ講好，Ｂ跳出來跳針，在所多有
—
鼻胃管其實沒多少錢
遇上困難放鼻胃管，也沒有相應比例原則的回饋
放了Ｎ次都放不進去，其實就是不能吞才放
所以難放的而浪費臨床工作者時間、病人又痛苦的案例，當然不少
更別談抗拒重複拔除的
要綁起來，又被說不尊重病人人權
這根本是把臨床工作者當的冤大頭
我是結果論者
一開始政治工作者可能接受的資訊不夠正確
或無法吸收至與我們相同水平
但是後面是做對的事，我是認為可以通融的
有在推，就看最後的準則草案是什麼內容吧
—
#整合醫學科觀點
本篇 #老人醫學科 或可提出更精湛的觀點
安寧醫學科、整合醫學科、老人醫學科
都是最常應對這些末期病人判定
和管路放置與否的服務單位了
上週四帶醫師去居家訪視併醫療整合開藥，個案雖然每個月都會見到我，卻是三個月才見到主治醫師一次(慢病處方箋)，若是我們一起出現那次阿公特別高興。雖然阿公中風，卻一直記得疾病臥床前長期回診的二位醫師，一位是新陳代謝科林醫師(開糖尿病藥物)，另一位是一般內科林醫師(開腦血管藥物)，可以分辨很清楚而不會混淆認錯。訪視時我最常問阿公：高※※先生今天要拿藥齁？請問您的大名？今天要看哪一科？阿公總會努力以有點含糊發音回覆：我住※※，叫高※※要找(看)林醫師。這段時間為了要讓阿公功能維持，申請了長照的居家復健、語言吞嚥訓練服務，進步有限但情況穩定。那天訪視時間近中午，阿公特別問：你們吃飯沒？真是很貼心的長輩。
開藥那天阿公的女兒沒時間回來拿藥，藥師催促，我還故作鎮定打包票說不用擔心，星期五一定會來領…其實私下line的訊息一直提醒，為了確保很不容易建立好的醫療整合路徑可以順暢持續，讓個案不用為了長期用藥而家人必須放下工作奔波醫療院所。
今天下班前，line的信息來得突然，女兒說半夜一點睡覺前還特別看過爸爸，覺得安心才入睡，怎知早晨起來才發現他老人家已經靜悄悄的不驚擾家人的出發。家人錯愕傷心，我也覺得有些失落，這段時間大家的努力還是沒讓阿公想多停留眷戀…。
阿公是位貼心的長輩，在上周團隊一起看過他之後，在女兒入睡前還有一個見面道晚安的機會。當我們以為還有很多時間見面，但，其實…並沒有…😥
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