右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
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【疫情的時候能看牙醫嗎?】
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這是我最近最常收到的私訊問題
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所以在這裡我參考了美國疾病管制與預防中心的【牙科治療指引】,整理出如何安全看牙的簡單說明,希望對你有幫助
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(原文連結:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html)
⠀⠀
通常會這樣問是害怕看牙時的感染風險,但同時也擔心延後牙齒治療會造成更嚴重的問題:例如蛀牙感染造成蜂窩性組織炎、牙齒外傷、牙齒缺損導致口內力量失衡...等,越拖越嚴重,結果導致狀況惡化到需要到醫院急診,反而增加醫療負擔與感染風險。
⠀⠀
【牙科治療指引】內容蠻多且複雜的,我整理成以下兩大重點:
⠀⠀
⠀⠀
▐ #如果不得已非得要看牙,自己要注意什麼
⠀⠀
1. 最基本的:
⠀⠀- 全程佩戴口罩
⠀⠀- 接受體溫量測
⠀⠀- 接觸史評估
⠀⠀- 候診時維持適當社交距離
這些我就不多講了
⠀⠀
我最常被問的問題是:但看牙的時候無法戴口罩阿?
關於這點,美國那邊的作法是跟醫師問問題討論的時候口罩要戴回,只有在治療中才拿下能口罩
⠀⠀
⠀⠀
2. 陪病的人越少越好
最好是自己來,最多只能一位,減少群聚風險。
⠀⠀
⠀⠀
3. 術前使用抗微生物漱口水
如:chlorhexidine gluconate、povidone-iodine 漱口,降低診療過程中飛沫微粒帶有微生物的量,這通常院所會提供。
⠀⠀
⠀⠀
▐ #如何選擇感染風險較低的牙醫院所
就診時,你可以觀察以下幾點:
⠀⠀
1. 首先,最基本的是醫療人員全員必須有全套的防護設備、防疫 SOP 與自主健康管理,以免跟患者交叉感染
⠀⠀
⠀⠀
2. 以全預約制為優先,且建議準時前往院所,不要提早到達也不要遲到,以減少在院內等候群聚的情況
⠀⠀
⠀⠀
3. 獨立式診間, 1 次僅診療 1 名病人,且診療後會進行【靜置後的全面消毒】與【通風】
⠀⠀
關於這點,【通風】的重要性在最近被大幅討論:
美國疾病管制局修正了對於新冠疫情的指導方針,其警告,氣溶膠傳播是可能的,極微小的漂浮飛沫可能會傳播的更遠更久,如果在密閉空間內濃度會更高。這也被懷疑是之前有牙醫師全副防護看診仍染疫的可能原因。
⠀⠀
關於這點的新聞可以參考:
https://www.youtube.com/watch?v=kXBia4GgoqI 《美更新防疫指南室內保持1.8公尺無法防病毒》
https://www.youtube.com/watch?v=nNZRU0Y9ivs 《不只飛沫 美CDC:新冠病毒經空氣傳播》
https://www.youtube.com/watch?v=OnWNtD5uTso 《揭「無症狀感染」怎傳播 微飛沫20分鐘才散 驚!》
⠀⠀
⠀⠀
4. 使用到噴霧器械(洗牙機、磨牙手機)時,會增加空氣中的飛沫,一般會建議減少使用。但如果沒辦法,真的需要使用噴霧式器械時,院所必須搭配高真空吸引(high evacuation suction)的設備或橡皮障防濕裝置(dental dams)等方式來減少飛沫
⠀⠀
⠀⠀
⠀⠀
▐ #至於我們為防疫做了什麼努力?
⠀⠀
1. 我們進行了院內醫療人員的全面快篩,只有陰性的員工得以進入醫療院所
⠀⠀
2. 醫師與助理的防護裝備、流程、消毒皆根據美國 CDC 標準進行
⠀⠀
3. 一直以來,我們都是全預約制的獨立診間
⠀⠀
4. 在進行有飛沫疑慮的治療時,我們一律使用 Easyprep 真空隔離吸引防護或橡皮障防濕裝置
⠀⠀
5. 在一個患者治療完成後,我們會進行診間的消毒,與開窗戶的全面通風。應該很難比整面落地窗全部打開還通風了。
⠀⠀
⠀⠀
做的這些努力,都是希望在你如果真的需要牙科治療時,能有最低的染疫風險。
⠀⠀
如果你是長期追蹤我們的人,相信你也已經學會了很多如何減少牙齒破壞的秘訣,祝福你在這困難的時刻,能夠好好地在家裡,少看牙醫
⠀⠀
⠀⠀
——
願你能好好睡覺,好好吃飯,好好生活,口腔健康,少看牙醫。
真空吸引術風險 在 Facebook 的最佳解答
=一個生命就這樣殞落=
我消失了幾天
接下來還是會再消失一下下
因為我得人工把沒有心跳的孩子逐出家門⋯⋯
上網做了許多功課
因為不知道藥流好還是手術好(其實都不好😔
-用藥流產vs.手術流產-
我問醫生哪一個比較痛?
醫:當然是用藥比較痛啊!
我:蛤⋯那我想選手術⋯
醫:但是手術是侵入式的,有一定風險,如果真要建議,我覺得用藥比較好一點
醫生接下來拿出他身後的人體模型講解
我的週數不大
手術會是真空吸引
但是凡手術就是會有風險,包含麻藥、刮到子宮內壁等等
手術流的血相對不會那麼多
但是最後醫生強調
用藥是非侵入式的,吃藥讓子宮自己收縮排掉胎兒,雖然比較痛但他認為比較好
-藥流vs. 手術費用-
用藥是RU486,收費9000元(雖然我網路查到的價錢是6000起跳(但我還能怎樣呢🤷🏻♀️)第一次吃藥得在醫護面前完成,第二次吃藥需隔兩天也是必須在診所內完成,而且健保規定3天內不能重複掛號,所以第二次的掛號費500需自付
#藥流總費用:200(掛號費)+9000(藥物費用)+500(第二次用藥掛號費)=9700元
手術費用醫生說健保給付,我沒詳細詢問價錢,但我想會比用藥便宜
-到底有沒有排乾淨?影響何時才能吃小月餐-
原本看診的醫生
在他建議的第二次用藥時間剛好沒診
所以推薦我同診所的林醫生接手
嗯⋯⋯這是另外一篇故事😭😔
但他的超音波技術和我在消防局借廁所用手親手拉出看起來像胚胎的東西之後
我決定還是不管診所的奇怪規定回頭找原本幫我產檢的醫生
*診所規定若藥流由A醫師執行,接下來回診得由A醫師繼續完成,不能換回去原本產檢的醫生
-藥流很痛,別輕易拿小孩-
若說自然產的痛是史上痛
那麼藥物流產就是濃縮版的痛
我在診所來回走動,吃了藥只有痛但排不出來
讓我想起當年我在馬偕,也是來回走到醫院的磁磚都要被我踩扁了小孩才甘願出來
不要隨便為男人拿掉小孩
傷得都是自己
-小產餐訂下去,好好愛自己-
我的週數小,所以訂了15天的小產餐
謝謝大家給我的建議
我最後選了廣和素食小產餐
並不是他特別合我胃口
實際試吃之後我只有一個感想:誰叫我要吃素
吃素的大概就是得吃這種沒滋沒味的東西吧
但是因為他們的服務好、送的東西很多(貪小便宜的阿桑出現😆)而且很彈性,重點還有專人賴關心、服務
藥流完第一天就立刻送上暖胃餐(免費)
而且明明方案只有4盒但實際來的有6盒食物
中間吃不夠還可以反應,喜歡甜食也可以為家人多叫幾盒來吃都免費(相當人性化又彈性)
餐點量多到驚人⋯小鳥胃的可能會覺得是3-4人份
因為我直到今天還在吃子宮收縮的藥
很痛⋯常常得躺床休息
原諒我會再多消失一下
等我身體復原了
我會儘快復出和大家見面(?)😆
最後一句:別拿小孩!(當然我們都是非自願的⋯⋯⋯😔😭😭😭😭
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更很多人對於有沒有避孕,的事情有疑問,文章沒有打清楚很抱歉,一直以來都是有避孕的,使用的避孕方式是吃事前避孕藥!,發這篇文沒有想討拍,只想用一個管道打出我想 ... ... <看更多>