台灣健保 沒條件吃到飽
作者：張詠晴‧辜樹仁 2015-08-04 天下雜誌578期
即便是社會主義國家如法國、福利國家如北歐，全世界幾乎沒有一個國家像台灣一樣，全民有保、包山包海，還很便宜。而租稅負擔率超低的台灣，有什麼條件提供全民「吃到飽」的健保？
台灣的全民健保制度，舉世聞名。一九九五年實施至今，剛好二十年。二十年後的今天，台灣醫療生態，已被健保制度徹底改變。
過去「一人生病，拖垮全家」的情形幾近絕跡。生老病死，人人幾乎可以「有恃無恐」，讓全世界都羡慕不已，到台灣取經的隊伍也絡繹於途。
它絕對是德政。但是，如果不看時間軸，只看空間軸，台灣醫療生態的「切片」檢驗，卻呈現出一些很難繼續放著不管，必須積極治療的「病灶」。包括外科等五個科別，或因健保給付與醫生付出不成比例，或因醫療糾紛，而導致的「五大皆空」。
再把台灣的健保放到更大的空間──全世界去做比較。以各國國民生產毛額（GDP）為分母、醫療支出為分子，台灣幾乎是全世界各主要國家當中最低的，只佔GDP的六．六％。

正面看待，這是台灣全民之所以能夠「有恃無恐」的後盾。
任何一個人走進台大急診室，大致都不會被拒收。任何一位名醫，基本上還沒有絕對掛不到號的情形。就像吃大鍋飯，豐儉不論，只要走進公共食堂，一定有飯吃，而且無論胃口大小，幾乎保證吃到飽。在國外看個感冒，掛號要排好幾天的情形，對台灣民眾猶如天方夜譚。
反面論之，台灣的醫療真的有條件如此物美價廉、超級方便嗎？相當程度來說，這是不斷壓低醫療服務價格和藥價的結果，不全然值得高興，全民都付出了難以衡量的隱形代價。

美國：保障要多，保費就高
即便是社會主義國家如法國、福利國家如北歐，全世界幾乎沒有一個國家像台灣一樣，全民有保、包山包海，還很便宜。
美國是典型資本主義的國家，醫療一如其他產業，政府低度介入。
但歐巴馬政府決心稍微往社會主義挪移，於二○一○年三月簽署「病人保護及可負擔健保法」（Patient Protection and Affordable Care Act），簡稱「歐巴馬健保」，擴大貧窮定義，讓更多低收入民眾，以及無法從雇主身上獲得有品質醫療保險的合法居民，可以得到比較好的醫療保險，打破醫療保險完全由保險業宰制的局面。
不過，美國包含「歐巴馬健保」在內的醫療保險，絕大部份還是由民營保險公司提供，因此個人的保險涵蓋範圍，基本上依照所購買的保單各不相同，保障要多，保費就高。
英國的健保，本來是比台灣還要像吃大鍋飯的極端社會主義制。
英國一九四八年正式施行國家醫療保健服務（NHS），進入公醫時代，核心概念為服務免費、開放所有人使用，就連外國人看一般科醫生（家庭醫生）也不用錢。
英國：家庭醫師主導醫療服務
不過，人口老化、新型藥物和治療成本提高、肥胖等問題，都讓NHS開支大幅提高。六○年代起，處方藥開始收費；此外，看眼科和牙科也必須自費，是不小的經濟負擔。
英國以家庭醫師為一切醫療服務的起點，病患須經過家庭醫師，才能轉診到醫院或專科醫師。
為解決醫療效率低落問題，NHS改為在保持免費服務的前提下，讓英格蘭二一一個由家庭醫師組成的醫療委員會小組，掌管絕大部份健保預算，讓家庭醫師代替政府，支付給他們為病患選擇轉診的醫院。
這使得家庭醫師身兼醫療提供者和購買者，擁有最大的訂價權和資源分配權，形成體制內以家醫為中心的一個個小集團。
法國醫療保障體系覆蓋全民，堪稱最慷慨、最幸福的醫療制度，世界衛生組織（WHO）曾對各國醫療制度進行調查，在國民健康水準、醫療系統平等性、責任性及費用分擔等指標上，法國擁有世界最佳醫療制度。
台灣同樣蜚聲國際，特別是在減輕民眾就醫負擔、保險費負擔及全民納保、就醫便利上，獲得「世界健保模範生」的美名。
然而，在法國最幸福醫療制度的背後，是沉重稅賦負擔，勞動者薪資總額大約二一％要貢獻給全國健保制度，雇主負擔其中一半以上。
法國：財富團結，實現正義
法國的健保，財源主要來自所得稅。眾所周知，法國是重稅國家，所得稅率一四％至四五％。現任總統歐蘭德三年前競選時，還打出最高所得稅率調高至七五％的政見。
除了所得稅之外，法國富人每年還要繳俗稱「富人稅」的財產稅「財富社會連帶稅」（ISF，Impôt de solidarité sur la fortune），因為Solidarité這個字，也稱為「財富團結稅」。
「法國人很喜歡講Solidarité，這個字眼除了有休戚與共的團結意義外，更重要的是社會連帶的概念，」《亞洲週刊》駐法記者羅惠珍說，「法國如繁星般的稅制裡，經常會出現這裡一％，那裡○．八％的社會連帶稅，大概就是台灣說的分配正義。」
然而社會主義如法國，全民健保也只全保癌症、心臟病、愛滋病等三十種重大疾病，以及為慢性疾病開闢「綠色通道」，由國家全額承擔醫療費用。
此外，民眾必須自付三○％到六五％的醫療費用。如果希望負擔輕些，則需要另行購買健保附加險，保費和自負額依保單內容而有不同。
而租率負擔率幾乎是主要國家中最低的台灣，有什麼條件提供全民吃到飽的健保？
不計二代健保補充保費，以二十五到三十四歲族群平均所得三三○九二台幣換算下來，台灣一般公、民營企業員工本人（不含眷屬）每月只須付四九一元，只佔薪資的一．四％，比當前許多火鍋和燒肉吃到飽的價格還要便宜，且最高級距（薪資十五萬六千四百元至十八萬兩千元）的健保費，被保險人每個月也才負擔二六八一元。
健保保費與所得掛鉤，與醫療資源使用多寡毫無關連，大家吃大鍋飯，大胃王和小鳥胃，繳一樣的錢，形同用愈多、繳愈少。
其結果是，許多人不珍惜資源，不用白不用、能用盡量用、浪費也不在意的心態，不僅逛醫院當逛街，甚至將醫院當一般服務業，與醫生關係當成商家和顧客的關係，動輒對立。
是時候往「中間」靠了
如果將資本主義和社會主義放在光譜的兩端，全世界的健康保險機制，大抵都是朝中間──保大不保小、保重不保輕的方向靠攏。
只有台灣停留在社會主義的最極端，以盡量壓低成本的方式，苦苦支撐資本主義式、追求營利的醫藥系統。
各個國家的健保都還在摸索和修正，全世界還找不到一個最佳典範。但至少可以確定，以台灣的條件，除非加稅加費，否則也許該考慮量力而為，往保重不保輕、保大不保小的方向修正。
走了二十年的健保，該是全面翻修的時候了。
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