【不要讓八位軍人白白犧牲】
1月2日的早上，機號933的空軍黑鷹直升機在山區飛行、前往蘇澳；8點06分48秒，獲得塔台許可，爬升至4,000呎。同時，直升機逐漸進入雲層，失去能見度。接著在機艙內的對話，從頭到尾不到十秒鐘：
副駕駛跟正駕駛說：「教官高度」。
三秒後，塔台向直升機呼叫：「請問預計抵達蘇澳時間」。
過了不到一秒，副駕駛：「教官現在高度」。
一秒後，正駕駛：「知道」。
過了兩秒半，正駕駛向塔台呼叫：「阿 預計抵達蘇澳」。
再一秒，不明聲響。
再一秒，錄音終止。
根據國防部公佈的數據，在這十秒，直升機離地面的距離從381呎掉到87呎，喪失了294呎（約90公尺的高度）。十秒之後，在上午8點07分01秒，黑鷹撞山。十三人在機上、其中八人殉職。
隨著總統大選的結束、疫情的延燒，三個月前的這場意外已被逐漸淡忘。過去三個月，受難人員獲追贈勳章，國防部召開「初步調查報告」記者會，相關人員的懲處確定，紀念碑也在昨日落成。黑鷹事件看似落幕。
許多人希望放下過去。但是，我們必須記取教訓。
2014年阿帕契直升機在霧中直撞民宅；2018年2月另一架黑鷹直升機在蘭嶼墜海，六人喪生；2018年6月F-16戰機撞山，飛行員殉職；這次的黑鷹失事造成八人罹難。飛安事件頻繁發生，幾乎每一次都付出重大的代價：軍人的犧牲、家庭的破碎。現在是政府嚴肅面對系統性問題的時候——深入檢討人員訓練以及組織文化。
【感謝自由時報刊載評論：https://tinyurl.com/unjjxv4 】
▋必須面對的問題
2月15日公布的初步調查報告中，國防部將失事歸因於「環境及人因複合因素」。空軍司令部督察長在記者會上表示：飛行員以合格的方式操作飛機，在「發生地形以及天候的因素」後，操作「不及應變而發生遺憾的意外」。
但這樣的檢討報告並沒有回應人們最關心的問題：姑且不論事後的應變與搜救，這一場意外突顯了哪些制度上的缺陷？我們該如何降低意外再度發生的機率？
許多疑問，必然有紀錄可以回答。國防部雖然沒有法律義務對外公開，但若以開放和透明的態度來說明，將提升社會對國軍的信任、回應對國軍的期許。我們也希望立法院儘早要求國防部針對黑鷹事件進行專案報告。全社會——包括每一位軍人——都應該得到更完整的交代。
1️⃣ 成軍過程中的訓練標準
台灣的UH-60M黑鷹直升機分屬三個不同單位。陸軍航特部（陸航）採購的六十架黑鷹裡，其中十五架在2016年移撥給內政部空中勤務總隊（空總）；另有十五架在2017年起，分批移交給空軍救護隊，取代服勤三十多年的S-70C藍海鷗直升機（黑鷹的前身）。而這次失事的直升機是在空軍救護隊的編制下。
陸航與空總在成軍階段都有派學員到美國；也分別聘請由美國退役飛行員組成的「技協小組」來台，協助「飛行」與「後勤維持」的訓練，為期兩年。
空總飛行員的赴美《完訓心得報告》指出：「美方對於系統認識、試講、試教之能力要求甚高⋯對於每一步驟之進行與處置，均要求機組員須正確並提前告知，前後艙之任何行動均在互相掌握與知悉下綿密進行，由其機內外空域視察⋯系統監控與安全視線交叉互補⋯等飛行中潛在危機的掌握，每次飛行後之歸詢檢討由美籍教官講評飛行狀況，並分析缺點或改進建議⋯」。
空軍救護隊為何沒有比照辦理相關訓練？空軍救護隊接裝時的受訓課程，跟陸軍與空總在美國的受訓內容，有什麼不同？接機的兩年多來，空軍救護隊有沒有參考美國「技協小組」給陸航與空總的結案報告？若有，參考了哪些訓練內容、又做了哪些改進？
國防部官員在2月的記者會解釋：空軍救護隊「已經成軍，在沒有問題的情況下，我們都會恢復到常態的訓練」。之前的訓練與「常態訓練」有何不同呢？
2️⃣ 模擬機的訓練
模擬機是飛行員訓練不可或缺的一環：在地面上安全地演練各種緊急狀況的應變處置，例如直升機進入雲層或能見度下降而無法目視地面時，從「目視飛行」轉換為「儀器飛行」的標準程序與操作。
空總受訓人員《完訓心得報告》的第一項建議便是「持續模擬機訓練之必要性」。他們的報告說明：「對黑鷹機種之認知，咸知模擬機訓練的重要性，尤其是緊急程序發現的徵候與處置，與儀器訓練及自動化飛行操作，許多情況無法使用實體機訓練，除安全考量外，仍需高額成本與風險顧慮。唯有建立模擬機定期精進課程，獲得專業師資與硬體方能提升人員素質且增進信心與能力」。
在2月的記者會上，國防部官員表示，失事的兩位駕駛去年分別操作了四次模擬機，而最後一次則是在意外發生前的一個月。不過，在民視記者葉郁甫的追問之下，國防部也坦言：兩位飛行官先前所操作的是藍海鷗模擬機；而最近一次到新社營區操作黑鷹模擬機，是在去年三月，距離失事已達十個月之久。
據瞭解，陸航在新社建置了兩套黑鷹模擬機，每週分配固定時間給空總以及空軍救護隊的飛行員。按照陸航的內部規定，黑鷹模擬機的訓練必須達到每季三架次的標準，每架次約莫兩小時。空軍救護隊應該說明：空軍飛行員的標準是多少架次與時數？在事件發生之前，飛行員接受模擬機的訓練頻率為何？藍海鷗跟黑鷹模擬機的訓練內容和操作系統是否有所不同？這次的意外之後，空軍救護隊又做了什麼調整？
3️⃣ 國軍的組織文化
最難以克服的挑戰，或許是國軍嚴明的階級制度與管理文化。
一位現役直升機飛行員和我們表達：「最大的問題是文化的問題 。過於僵化的階級制度，或許才是這次事件的主因。訓練面向的問題絕對比文化層面容易解決，但是文化不去改變，再嚴謹的訓練都沒有用。」
根據聯合報記者程嘉文的報導分析，直升機即使進入雲層，只要將高度拉升，並及時轉為「儀器飛行」，也許就不致於撞山。然而，選擇爬升高度後再下降所要耗費的時間，就有可能延誤參謀總長的行程——為了如期達成長官交付的任務，時間壓力或許是駕駛決定維持目視飛行的原因之一。
另外，當駕駛發生空間迷向或判斷失準的狀況，另一位駕駛理應可以要求接桿協助處置。在失事前的最後十秒，雲霧極有可能已覆蓋下來、影響能見度，導致無法掌握離地情況。國防部在記者會所公佈的數據顯示，當時直升機非常接近地面，副駕駛兩度提醒高度，正駕駛雖回答「知道」，飛機高度不但沒有爬升，反倒持續下降。軍中的飛行員提出一個疑問：「是否代表當時正駕駛已經產生空間迷向？副駕駛在此時是否應適時接手操作？」正副駕駛之間的階級落差是否也影響當時應處方式？
實情是否如此，目前的公開資訊（並不包括機艙內的完整錄音檔）無法證實，但也提醒了我們，階級文化也是事件的潛在因素。
我們一直強調，應受檢討的是制度，不是個人；無論駕駛、空軍或國防部，都不該是被責難的對象。我們必須協助國軍改善組織文化，容許下屬做決策的空間——正確的判斷，不應該受到官階高低的影響。
▋紀念碑的意義
昨日，八位殉職軍人的紀念碑正式落成。
也許，面對悲劇，「不追究」被視為一種寬容、或對受難者家屬的體貼。但既有的問題不容擱置，因為各個環節所牽涉的，可能是國軍弟兄姊妹的生命安全。我們必須嚴肅思考所有可能因決策而造成的遺憾，並誠實檢討體制內長期習慣的形式主義。
我們認為，記取沉痛的經驗，勇於改變現狀，才是展現對國軍英烈的尊重。
我們期待，政府向每一位持續為國家效力賣命的飛行員以及軍士官兵承諾：國軍從此時此刻，一切將有所不同。
（圖片來源：軍聞社）
海鷗直升機失事 在 [新聞] 「直升機從眼前墬毀」 海巡同袍無力救援- 看板Cga 的美食出口停車場
蘋果動新聞
https://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/34122937/IssueID/20120329
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https://youtu.be/OXBHFT-h_Ek
「直升機從眼前墬毀」 海巡同袍無力救援
2012年 03月29日 【丁治綱、李宗祐╱連線報導】
「沒把人救回來，真的很抱歉。」
協助搜救失事空軍海鷗直升機的海巡署「巡護三號」小隊長買登仕，
昨上午八時三十分率隊返抵高雄興達港基地，除帶回十件墜機殘骸，並說明救援經過；
空軍嘉義基地副聯隊長熊厚基轉述幸運被漁船救起的救護士蔡宜哲說，
事發時機工長有說高度偏高，隨即聽到「啊！」一聲，他就從左側艙門被彈出墜海。
海巡署巡護三號本月二十四日出海進行巡邏，二十五日晚上臨時接獲救援命令，
開赴蘭嶼援助嘉漁發號漁船，隔天下午到達會合點，因海象太差向國搜中心求助，
申請直升機吊掛救援。
買登仕說，直升機在晚上九時表示將於十分鐘後抵達，機上人員與嘉漁發號無線電聯繫，
表示將繞行漁船觀察吊掛位置，雙方通話後，直升機打出探照燈，朝漁船靠近。
眼睜睜睹落海
買登仕指出，由於海象惡劣，從他的角度看，只見直升機飛近漁船卻高度偏低，
正納悶時，突見直升機燈光急墜，「過程才短短幾秒，大家都嚇了一跳。」
他立刻下令發射信號彈，並開往失事位置，幾分鐘後，海面即陸續浮出機體殘骸。
買登仕說，連續數天搜索，巡護三號出勤超過七十二小時，隊員大約只休息六小時，
儲糧吃光後，連兩天只吃泡麵、罐頭；
「但眼睜睜看他們墜海，我們卻沒能力把人救上來，實在很抱歉！」
語畢哽咽流淚。
空軍進行鑑定
巡護三號共帶回十件在失事海域打撈到疑似墜機殘骸，
包括黑色醫療箱、機門、窗戶、發煙彈、橘色手提袋等，
空軍人員隨即接手運回嘉義基地鑑定。
空軍嘉義基地昨也公布墜機的海鷗7017飛行軌跡、搜救範圍、座艙位置及殘骸照片；
副聯隊長熊厚基表示，蔡宜哲平靜後回憶說：
「當時前艙正、副駕駛陸正、洪釋豪操控直升機，醫官陳秉鴻坐在駕駛後方，
醫官後方左邊是我（蔡宜哲），右邊是機工長蔡國輝，
另名救護士陳俊宏則獨坐在後艙右邊。」
「高度有點高」
熊厚基說，當接近目標區時，蔡宜哲聽到蔡國輝向陸正說：「教官，現在高度有點高！」
陸正回說：「好。」隨後陸正突大喊：「啊！」
接著蔡就從左側艙門被彈出墜海，落海後利用求生背心上的逃生呼吸瓶浮出水面，
看到一片火海（目擊漁船與巡護三號，當時只見光點落下，沒有聽到爆炸及火光），
後來被漁船救起。
巡護三號帶回十件墜機海鷗直升機的殘骸，交由軍方鑑定。
https://twimg.edgesuite.net//images/twapple/640pix/20120329/LN09/LN09_002.jpg
自責落淚
協助搜救的巡護三號昨返抵興達港，帶隊官買登仕談到未能救回機組員時潸然淚下。
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