「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
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#華航諾富特案再新增6人完成病毒基因定序
#還是分為三組感染源
來,今天繼續本土零確診,然後又有病毒基因定序的結果解讀。
1.華航諾富特染疫案自4月中旬至今共有28人確診,包含11名機師(含澳洲確診機師)、1名空服員、5名飯店員工染疫、6戶家庭群聚(11名家人確診)。
此事件已完成定序的22人皆為英國變種病毒,其中17人序列完全相同,5人病毒序列不相同。
2.羅一鈞說明,今天新增5人皆和引起群聚事件主要病毒株序列相同,包括重要的共赴台北市松山區酒吧的機師(案1153) 及空服員(案1154),還有另外3名是機師的家人,包括機師(案1078)的家人(案1121 )、 澳洲確診機師的2名家人(案1111、1146)。
3.羅一鈞指出,此兩案2人均有出國史,還是列為感染源調查中,究竟是2人相互傳染還是其他感染源,還有待專家綜合研判。羅還說案1153也有短暫的到過諾富特。
4.另有案1122機師的定序和之前和他人都不相同的案1101確認感染同一病毒株,據疫調2人在潛伏期間在同個時間住過諾富特飯店,都有出國執勤但外站不同,感染源有待釐清。
5.陳時中表示,由於機師、空服員曾有接觸史,其中1人確實傾向是本土病例,但仍會等疫情告一段落再來研判是否改列;綜觀目前情況,全案共出現3組不同基因定序,研判應有3大感染源。
6.羅一鈞補充,諾富特事件不是台灣獨有,澳洲、加拿大最近都出現與防疫旅館相關的群聚,希望可以希望與其他國家的病毒序列比較。這次事件有可能從洛杉磯、安克拉治進來,不能說來自不同地方感染相同病毒,就說不是在外面進來,可能性很多,這三起不同序列的英國病毒株,現在很難說與哪個來源地有關。
至於大家關心的房務男主管案1120移除呼吸器了嗎?羅一鈞說,目前他正在訓練脫離呼吸器中,這是蠻辛苦的過程,疫調會在合適時機詢問。
04b解讀:
1.案1122是飛美國,案1101是飛德國法蘭克福。此兩人如果病毒序列一樣,且又都待過諾富特,也許這是另外一件在諾富特的小群聚,問題並不出在外站。
2.機師(案1153)及空服員(案1154)序列一樣的話,我想應該是空服員在諾富特先染病,再傳給機師的劇本比較可能。
3.第三種病毒序列:機師案1102(發病前曾住諾富特)及其2個小孩(案1133及1137),此家庭群聚應該是獨立事件。機師於4月19日至20日飛美國洛杉磯,美國現在也已經流行英國變種病毒。因為他和其他人序列都不同,也許問題是出在外站。但也是有在諾富特染疫的可能,誰曰不可?
4.此次28人確診,已經確認17人序列相同,應該同屬諾富特群聚。這次主要問題是出在防疫旅館的管理,毫無疑問。因此指揮中心6日邀集交通部、桃園巿政府、華航公司召開會議全面檢討。確認該飯店一館7樓、8樓是作為華航公司員工防疫宿舍,並非桃園市政府核可之防疫旅宿;而該飯店於一館8樓同時收住一般旅客及居家檢疫機組員之行為,違反發展觀光條例第53條第1項、傳染病防治法第37條第1項第6款規定;另華航公司對於員工防疫宿舍管理監督亦有不當,違反民用航空法第112條第2項第5款規定,分別由交通部與桃園市政府進行裁罰。
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#諾富特飯店 #員工確診 #裁罰
指揮中心昨(7)日邀集交通部、桃巿府、華航等代表,召開會議全面檢討。
🔹該飯店一館 7 樓、8 樓是作為華航公司員工防疫宿舍,並非桃園市政府核可之防疫旅宿
🔹該飯店於一館 8 樓同時收住一般旅客及居家檢疫機組員之行為,違反《發展觀光條例》第 53 條第 1 項、《傳染病防治法》第 37 條第 1 項第 6 款規定
🔹華航對於員工防疫宿舍管理監督亦有不當,違反《民用航空法》第 112 條第 2 項第 5 款規定,分別由交通部與桃園市政府進行裁罰
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Credit:衛福部