「建立公正文化，鼓勵提出問題，而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時，王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是，這些只是個案問題嗎？
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2018年的普悠瑪事故，撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題，也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統（SMS），台鐵因此在2018年設立「營運安全處」，推動建置及落實安全管理系統。
然而，今年4月的太魯閣事故，又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後，又再次發生重大事故，凸顯台鐵的問題不是個別問題，而在整體的組織與文化。
可惜的是，王部長的台鐵改革，「總路線就是公司化」，彷彿只要公司化，所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中，具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例，就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支，看似各司其職的組織分工，實則各自為政，讓人力到資訊都難以統合。
這個問題，王國材部長非常清楚。因此在上任之後，就表示將設立「分區營運中心」，整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是，「分區營運中心」並沒有組織法上的定位（事實上，連營運安全處都是黑機關！）。這些仰賴部長授權而存在的單位，到底能多大程度「整合」台鐵，讓台鐵更安全，甚至建立「合作文化」？
可惜的是，從行政院到交通部，並不認為制度上的組織改造，應該優先於台鐵的公司化。
其次，則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化，走向公正文化（Just Culture）的決心。
什麼是公正文化？
國際民航組織（ICAO）第9859號文件第1版有非常清楚的定義：「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境，員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下，但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下，公正文化認可需有處罰行動，並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講，在承認人會犯錯的前提下，可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服，員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下，才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是，過去台鐵家醜一旦外揚，台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」，而是「趕快解決提出問題的人」。
於是，從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機，到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員，都被一一懲處。
這樣的組織文化，如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題？
最後，在制度上，鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣，有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條：「對於前二條未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重，減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障，建立起「公正文化」，讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊，防微杜漸。
人命關天，高度強調風險管理以確保安全的航空業，對吹哨者有相關保障，同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路，又怎麼能不重視？
可惜的是，部長在今天的質詢上面表示，應該只需要內部規定做就好。只是，內部規定，難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來，建置和落實安全管理系統的嘗試，我認為要予以肯定。
不過，如果不能直面沉痾已久的組織與文化，那麼，再多SOP的建立，只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格（裝備檢查及缺失改正表），除了增加行政成本和偽造了更多文書之外，也難以阻止下一個普悠瑪，下一個太魯閣事故的發生。
普悠瑪事件 在 [心得] 普悠瑪事件的代罪羔羊- 看板PublicServan 的美食出口停車場
普悠瑪列車失速意外造成慘重死亡，一夕間多少家庭破裂，
轉瞬間失去親人的傷痛非言語能形容。
意外發生後，除了撫慰亡者，搶救傷患並給予良好醫療照顧，
媒體及與論最關切的是找出「會發生這場事故，是誰的錯?」
「誰該為18條人命及190多位傷患負責?」眾人的矛頭首先指向了該列車的駕駛尤先生，
急著詢問是否因駕駛超速，未注意前方有大彎道，列車才會脫軌?
明明駕駛早就知道列車有問題，為何仍然繼續行駛? 大家急著找到駕駛
的過失和可歸咎的事由，像是未重啟ATP、過彎道未減速…等，彷彿以為早點定了駕駛的
罪，就可以使亡靈安息，撫慰家屬失去親人的傷痛。
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台鐵平時要維持普悠瑪列車運作，除了訓練良好的駕駛員以外，
更需要許多專業技師共同維護硬體設備、管理人員安排人力及指揮調度、
周延的法規制度與作業辦法。任何一個環節的失誤，都有可能造成嚴重的後果，
如今，發生嚴重的火車出軌事件，難道能把責任全推給第一線的駕駛員一人承擔?
此次事件中，駕駛員是執行列車運作的第一線工作人員，
他的工作受限於調度員的指示及台鐵內部列車調派作業規定，
即使駕駛明知列車出了問題，依職權回報請求檢修，
他在接受上級的指令(繼續行駛至花蓮再換車)之後，人在列車上，
同樣也和乘客一樣冒著生命危險的駕駛，也只能冒著風險繼續行駛，
如今，這個風險成真了，演變成一場重大鐵路意外，如此沉重的責任卻落到駕駛頭上。
駕駛身為龐大的鐵路局裡的一個小螺絲釘，被鑲嵌在環環相扣的科層體制內，
在執行職務時幾乎沒有反抗上級指令的餘地。
列車調度的決策權掌握在上級手上，一旦出事，風險和責任卻由第一線的駕駛來承擔，
這就是我們政府扭曲的科層制度，層層分工，層層卸責。
發生了重大事故，鐵路局長和交通局長就紛紛說要請辭下台，然後呢?
台鐵內部盤根錯節的問題就能解決了嗎?錯誤已經造成，若不找出問題真正的根源，
從制度面著手解決，類似的火車意外事故還會繼續上演，
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每當公部門面臨突發事故，總會有個基層的承辦人自然而然地(被制度逼迫)扛起責任，
身為第一線工作人員，業務出了事情當然是你的錯，無論你事前多麼盡心盡力，
若遇到不可預期的意外，或是結構性問題造成的錯誤，基層公務員就只能自認倒楣扛起來
只因為你是龐大行政機器裡最渺小的基層人員，畢竟結構問題難以釐清，也無從究責
，最有「效率」的方式就是找個人來懲處，行政機關為了避免影響機關聲譽、
影響長官升遷，必須對外掩蓋失誤的真實原因，
處理方式往往都是犧牲一顆小螺絲來止血。
身為一位小市民，同時也是基層公務員，
我為普悠瑪事件的傷亡者感到心痛，也對政府對於事故責任的歸咎感到心寒。
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