[我要發長文囉慎入]
趁大家在討論健保改革的同時，想要聊聊我對於我國醫療服務輸出體系模式改革的意見。這是我在立院四年，逐漸形成的想法，可惜有許多許多必須同時改革，無法短期就改，也真的需要政府啟動全面規劃才能進行。
簡單來說，國家必須讓公立醫療體系的給付與資源，脫離齊頭平等的健保業績制模式，讓公、軍、私體系的醫療責任和業務分工，平衡城鄉需求，並發展各自的專業任務。
目前健保給付的方式，是以疾病或醫療處置項目，同一層級醫療機構同一標準給付。
意思就是，同樣一個處置，不論資深或資淺，不論偏鄉或都會，一口價；而在醫學中心，給付最高，因為假設了這是「經過分級轉診」來到醫學中心的，所以是「比較複雜或困難的處置」；事實上，因為前20年根本沒有落實醫療分級，這個假設的結果，變成不論難症輕症，只要進了醫學中心就是較高給付；而因為健保總額給付有上限，因此原本是以「醫療品質」為評估的醫院評鑑制度，實質上變成醫院能夠拿到多少給付的競爭，理應全數「通過品質核定」的評鑑制度（全數醫療品質達標不是很好嗎）變成「只有這些錢能分配所以要分高下」的變態競爭，衛福部每次都說「評鑑沒有規定到那些細項」，但是當評鑑降級會使醫院得到的給付大縮水的時候，評鑑內容和醫院因應評鑑的各種做法就會變得非常變態。
因此，要嘛就設定時程目標，真正落實分級醫療制度；要嘛脫鉤醫院評鑑等級和健保給付之間的關聯。（2016年蔡政府是真正有開始動分級醫療的。）
我一直認為，台灣不大，北中南東都醫學中心，同一個區域還好幾家，根本是不合理的事；也因為醫學中心評鑑與給付，以及醫療機構設置標準的關係，所有最頂尖或最終端的次專科全數集中在「每一間醫學中心」，這不是不行，但是也變成醫院間的互相競爭廝殺，卻無法真正讓各特定專科次專科獨立出來；什麼意思呢？醫學中心必須要有「所有的次專科」，這些因為健保給付方式與資源的不均，全部會集中在大都市。如果將特定專科獨立作為某些專科的醫院，例如骨外傷復健醫院、心血管治療醫院、高風險婦幼醫院，依照地區需求分散設置，這能打破因為醫學中心設置標準與給付模式所造成的全數集中在都會特定某依家醫院的情況，均衡發展且平衡地方需求。
＃讓評鑑回到醫療品質而非給付基準
＃讓應有的急重難症給付提升到應有的條件
全台灣百分之九十九的醫療院所都是健保簽約院所，給付方式也都以一樣的齊頭平等，把私立醫療院所和（衛生福利）部（附）屬醫院、退輔醫院、軍醫院通通用同樣的遊戲規則，長期以來，變成部屬醫院的城鄉間資源和品質差距甚大，偏鄉軍醫院萎縮甚至關閉，退撫醫院也出現都會塞爆偏鄉拱手給私立醫療體系醫院作為擴充健保額度使用的現象。然後，大者恆大，弱者恆弱，醫療資源失衡。
很多年輕學生考醫學系的時候把「去偏鄉服務」掛在嘴上，偏鄉醫療的人力和資源不足也是許多報導和民代永恆的課題，問題是，為什麼偏鄉沒人要去？撇除偏鄉交通與生活相關資源與城市的差距，在健保給付模式不變的情況下，在都會一節門診的病人數與收入數，在偏鄉可能一個星期都比不上，這時候，一樣醫術、一樣能力，在偏鄉的醫師收入怎麼算都不如在都會，這還不考慮藥師、護理師、檢驗機構在偏鄉的人力聘任困難；長久以來，只能靠「熱血」、「熱情」、「奉獻」，要怎麽支撐？在不願意大改又急就章的「補足需求」的情況下，衛福部長期以「醫學中心支援」的模式，作為「偏鄉醫療」的解藥。如前段提過，醫學中心評鑑牽涉到給付，只要想通過評鑑的，掛入醫學中心評鑑條文中，醫學中心必定乖乖配合，因此可以永遠「生」出「醫學中心級醫師支援偏鄉」的服務，但是誰都知道，這樣不會常久，甚至有醫院通過評鑑後，直接不聘支援醫師了，反正補助不拿沒關係，只是為了評鑑通過。
這個國家原本就有至少三種醫療服務提供系統，就是我前面提到的部屬醫院、軍醫院（包括退撫醫院）及私立醫療機構（包括財團法人、教育部體系的學校附設和宗教醫院等），我一直認為，解決所謂偏鄉醫療資源不足的方法，是強化軍醫院與部屬醫院的資源，將資源直接挹注給支撐偏鄉醫療機構的公立醫院，而不是用「醫中計畫」等補助，輸送到私立醫學中心去。
全台27家的部屬醫院，一直都是各自經費獨立、聘任與分科業務獨立的；齊頭的平等之下，都會的部屬醫院病人多，當然資源與經費就豐沛，而其實在這些都會的部屬醫院周邊，還有許多私立醫療院所，彼此之間還有互相競爭的關係；偏鄉的部署醫院，因為年輕人口流失、偏老人與慢性病人需求，但是整個來說，有醫療需求，但病人少，資源與收入經費「養不活」這些部屬醫院，醫師靠健保收入也完全比不上都會，真的多數若不是因為理念或為家鄉服務，或公務身份派任，其實很難留下來，這也是公費醫師在還完公費之後通常不會留下來的原因之一。惡性循環之下，偏鄉的部屬醫院連舉債蓋新建築或買新設備的能力都沒有（屏東旅遊醫院支撐了台灣南端業務，卻是長期爭取之後獲得行政院經費支持才能改建超破敗的建築），民眾對這些醫院的信任度流失、醫療人員也留不住，民眾依然迷信都會的大醫院，怎麼樣都無法建立受肯定的偏鄉醫療服務。
衛福部與其不斷「補助」醫中計畫，不如盤點部屬醫院所需人力，以定薪聘任醫師的方式，讓偏鄉部屬醫院的醫師不需以「業績制」計薪，業務量相對都會少，但是收入反映業務量有其正面誘因，不要讓醫師只能抱著「奉獻」的心到偏鄉；而全國部屬醫院資源整併，讓都會醫院的收入來支持偏鄉醫院，類似所有部屬醫院「都是衛福部的分院」的概念，也同時解決人力流動支援、薪資差距過大、院間軟硬體藥品採購成本壓力差距的問題。
＃讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分
我一直認為，軍醫院和退撫醫院體系，與私立醫療機構齊頭競爭健保收入，是非常不正常的事，更是對於軍陣醫學的長期忽視。
重大創傷的培訓與研究、災難醫療的訓練與整合、核生化救災、犯罪心理學和精神醫學、航空潛水醫學的專業，不該靠私立醫療機構「行有餘力」或專科醫學家「有興趣」才去發展，國家應該把這類專業的訓練、研究、整合和國際連結，交給軍醫和退撫醫療體系。這些都是隨時因應重大災害甚至戰爭醫學與國際災難支援所需的專業，據我所知，三總和國防醫有相關的研發，然而，再怎麼有專家研發，當醫院必須跟一般私立醫療院所一樣，靠健保和專案補助活的時候，怎麼樣都無法好好發展。
我相信國家有資源，或者，國家不是無法整併出相關資源，挹注軍陣醫療的研究與臨床服務和訓練，作為國家特殊醫療專業的統整和發展；只是，必須提供資源和整合，以及訓練合作的模式（特定專業由軍系醫院培訓，再到地方提供醫療服務，並定期回來訓練），並且把四散的創傷與重大外傷醫學服務，收攏成一個系統。這不只是讓重大傷害醫療和特定專業醫療成為有系統的研究發展訓練，整合台灣內部因應重大傷害或災難相關資源，更是接軌國際的需求，包括參與國際救災、戰爭前線支援等。
現在地方的軍醫院已經因為健保收入的不敷成本，萎縮到一一面臨關院的危機，這是重大危機！
＃讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結
寫太多沒人會看，我要草草收尾（喂）。
1. 讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分。
2. 讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結。
3. 當部屬醫院和軍系醫院由國家支撐並均衡發展時，國家應鬆綁私立醫療院所在高科技與新技術的發展和收費，讓大型私立醫療機構專心發展全球最新最好的醫療。
旅遊醫學門診三總 在 [心得] 智利-行前準備旅遊醫學門診疫苗高山症- 看板Ind-travel 的美食出口停車場
圖文網誌版:
https://bitesize.tw/2017-chile-pre-04-vaccine/
今早趁著休假時間，和另一半一起掛了「三總家醫科 – 旅遊醫學門診」的號，
預計要施打A肝疫苗與備齊高山症用藥以及旅遊的常備藥。
旅遊醫學門診皆是自費門診，
主要是施打疫苗以及可讓旅人用自費的方式準備旅行中間可能需要的藥，
如：腹瀉、感冒等等。
有開旅遊醫學門診的醫院，可至衛福部的官網查詢，
我選了離我們最近的三總內湖院區家醫科掛號。
前幾天事先在網路上預約，另一半是初診病人，需先至掛號櫃台填寫初診病歷才能看診，
我以前則有在汀州院區看過診，所以直接到診間報到即可。
早上有兩位醫師開旅遊醫學門診，我們兩人都掛王鐘慶醫師的診，一人7號一人9號，
去之前我有先打電話到家醫科詢問，「當天是否能直接打疫苗呢？」
得到的答案是「要早點來，確認是否有備藥」。
門診時間早上8：30開始，我們9：00整在診間報到，
另一半就先到掛號櫃台填資料，跟著指標來到家醫科的183診。
診外發現神奇的診次，王醫師早上開啟了三個門診，
家庭醫學科、旅遊醫學門診以及職業醫學門診，會有重複的號碼，
需要仔細聽看看叫的是哪一科的號。
報到的時候，可以直接在電子告示板上插健保卡就能報到，
無需像以前一樣還要找空檔進去跟護理師報到。
進診間以後，王醫師仔細地詢問我的職業？要去哪邊旅行？
要去幾天？會在高海拔地區待幾天？海拔有多高？等等。
事先可能要先準備好這些問題的答案，
醫師會比較了解需要打哪些疫苗以及需要備什麼藥給你。
有懷孕可能的話，A肝疫苗不能打、高山症的藥也不能吃，那就必須要更改行程。
小心起見，我還是自費驗了尿確認懷孕檢查是陰性，才開始下一步驟，
等待尿檢的時間約需一小時，我們就先到地下室去吃早餐。
再次回到診間，醫師仔細衛教了各項跟智利有關的疾病、傳染病，
比如：A肝、高山症、瘧疾、茲卡等等。
隨後開了批價單、藥單以及注射單給我們，接下來我們就開始跑大地遊戲。
第一站先到批價櫃台批價繳費，可以使用信用卡。
我自費驗尿、打A肝疫苗、補打B肝疫苗（我的抗體濃度之前體檢發現太低）、
拿旅遊的常備藥，與另一半單純打A肝疫苗，兩人一共是3600多元。
第二站，批價完拿著蓋好章的處方箋到領藥櫃台領藥以及針劑。
醫師幫我準備的常備藥皆是背面有鋁箔有藥名的包裝，並非散裝藥品，
這樣一來去澳洲入境待一晚的時候，申報藥品比較不麻煩，
且若旅途中沒有使用完，還可以存放在陰涼處到效期結束。
領到數款藥品以及針劑以後，接著就是到注射室準備注射。
第三站注射室離旅醫門診很近，進去後把針劑拿給護理師，等他們準備一會兒，
再三確認了疫苗的種類、品名、我的名字等等，終於要打了！
A肝與B肝疫苗皆是肌肉注射，我左右手的三角肌上各打了一針，
本來以為會跟流感疫苗一樣痛，也擔心下午上班手會舉不起來。
但實際打的時候只有扎針進去時痛一下下，
接著肌肉酸的感覺也不那麼明顯，白擔心了一場。
寫文章的當下，手臂也不太有感覺，其實還好。
A肝疫苗在半年後建議再補打一劑，這樣效力大概就可以撐一輩子了。
第一次看旅遊醫學門診還滿新奇的，希望給旅人們有個概念，
隨著行前準備系列越寫越多，對於旅行的焦慮程度也越來越低，
開始有期待旅行的感覺出現了！
--
一口冒險 Bitesized Adventure
https://bitesize.tw
亞洲｜台灣｜印尼｜泰國｜菲律賓｜日本｜馬來西亞｜港澳｜韓國
歐洲｜荷蘭 北美洲｜美國 南美洲｜智利
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.231.62.30
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Ind-travel/M.1505915201.A.C90.html
... <看更多>