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一位高中生讀者和我分享，《ICU重症醫療現場》的讀後心得。有些比較隱私的內容，恕我先以「.....」隱去了～

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這本書有些章節閱讀之後心裡很有感覺，特別是安寧緩和醫療還有器官捐贈的部分。

..... 小時候媽媽常常告訴我：「以後媽媽老了、快要死了，記得不要幫我急救。」那時候的我才小學，加上「死亡」一直是華人十分忌諱的議題，當下真的嚇到了，強忍著淚水，點點頭回答：「好。」後來躲進房間大哭一場，內心充滿著疑惑、不安，不明白媽媽為什麼要和我說這些？「或許經過急救，媽媽就不會死掉了。」這些想法佔據了我的腦海，隨著年齡的增長，漸漸地明白為什麼我媽媽要做出這樣的選擇，透過您溫柔的文字、淺顯易懂又生動的描述，在您的書中找到了當年的難過與掙扎，還有關於「如何面對至親的生死」議題有很大的收穫，終於解開心結，意識到「善終」的重要，願意支持媽媽的選擇，只是不確定屆時相信「轉念與放手」的我，是不是也能如此瀟灑？

(小時候，我媽媽偶爾也會抱著我們兄弟姐妹說「我們一起死」，不過，那是在家境困難、生活壓力大、遇到被欺負的時候。她大部分時間還是很樂觀開朗的。但是，那時候的我，對於死亡，真的就只有恐懼，只能跟著哭！心裡想的是，我要用功讀書，將來賺錢給媽媽，她就不會再提這些可怕的事了...)

..... 現在的升學制度可以說是用學科把「那些原本立志成為醫生的人」之熱血磨去了一半，今年考大學的我，前幾天剛送出我的備審資料，對於語文和歷史、公民的熱愛遠勝於數學、物理、化學，順理成章地屬於「第一類組」，與我相差X歲的XX恰恰相反，她想要當醫生而選擇了「第三類組」，我常常看著她「奔波」於物理、化學、數學的補習班之間，疲累不堪，畢竟選修自然的難度成指數型飆升，考上「藥學系」的朋友可謂「感同身受」，大一學習的知識大部分跟選修自然有著莫大的關聯。第一階段學測滿級分只是各大學醫科的最低門檻，第二階段的跑台、英文面試、限定時間內看完一篇paper接著用英文發表自己的想法才是錄取與否的關鍵。書中某篇寫出了一個醫生的培養是如此漫長、辛苦，選擇投入重症科的人不斷減少，面臨著人力資源不足的困境。我有一個選擇重考的朋友目標也是醫科，我問他：「如果以後要分科系的時候，你會選擇哪方面的專業？」他說：「之所以熬過各式各樣的辛苦讀醫科，最終想要選一個高薪水又不會太累的專業，過上更好的生活。」這句話很現實，聽起來和醫生的形象大相逕庭，所有醫生裡面，一定或多或少有抱持著這種態度的，但是我願意相信，也有一些醫生和您一樣，努力地堅守崗位與對社會無私奉獻。因此我們要更珍惜臺灣的醫療資源，不要為難醫療團隊，此舉只是變向的「為難自己」這樣的理念也經由您的一字一句，以滿滿的人情味和「說話的藝術」替代「說教」，是我需要向您學習的地方之一。

我非常喜歡看醫療劇，內容不一定百分之百的正確，卻一路引領著我思考、找尋有關生命的議題。日劇「派遣醫生」藉著女主角「大門未知子」的角度來看日本的醫療體系，我記得您的書裡有篇文章是「名醫的迷思」有人硬是要求資深的醫生替他手術，事實上手術需要體力、耐力、高度專注力等等，資深的醫生未必是「最安全」的選擇，日劇裡各個外科部長已經很久沒有拿起手術刀，技巧生疏，往往不小心於剝離沾黏組織的過程中失手，劃破血管差點造成病人失血過多，有的是在手術過程中找不到出血點，種種突發的狀況對正在執刀的醫生皆是未知的挑戰。

...「浪漫醫生金師傅」裡面有個女主角在劇中是一個溫柔、善良而堅定的存在，勇敢地在極短的時間內做出重大的決定（醫療方面）她會為自己的行為負責，卻被那些不敢當機立斷的同事戲稱「瘋狂鯨魚」。

「阿金醫生」這樣親切地稱呼，又讓我聯想到另一部韓劇「浪漫醫生金師傅」從這部醫療劇中，有一位救難隊員在接獲民眾報案時趕往現場，卻遭到酒醉男子用鋁製球棒毆打頭部，半分鐘之內陷入昏迷，被其他隊員送到醫院，不幸最後被判定「腦死」的她生前早就簽好了「器官捐贈書」，痛失愛女傷心不已的母親經歷了各種心境，悲傷、憤怒、不捨，最後選擇替女兒完成遺願，讓醫生將她的器官捐贈出去，賦予其他人「新生命」，劇中的主角「金師傅」和其他外科醫生將她的病床緩緩推向手術室，通往手術室的長廊盡頭，醫院內部行政人員、護士們、保安、其他未參與手術的醫生們，還有曾經與她一起工作的夥伴列隊敬禮，細膩的情感刻畫，原本淚流不止的大家拼命忍住淚水鞠躬的樣子讓我掉下感動的淚水，外頭的救護車、直升機上載滿著負責運送器官的專業人士，順利取出器官後，不忘肩上的使命，要在最短的時間內到達，不能讓這份「愛」辜負了另一頭焦急萬分的家屬和受贈者。

我也會繼續follow您的動態，最近的「虎語錄」好可愛啊！有這樣的爸爸很幸福哦！希望他可以快樂、平安。
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謝謝這位高中生和我的分享。他的文筆真的很好，有著比他年紀更成熟的思維。(甚至比許多成人更成熟) 從沒想過，自己寫的文章，也能引起國高中生的共鳴。我跟他承諾，他以後出讀，我要來幫他推薦～

昨天，有同事還跟我說，她家讀小五的女兒，已經把《ICU重症醫療現場》讀完，然後和她的父母討論書中的各種情節。看來，有機會的話，我也可以到中小學去辦個讀者見面會了！^_^

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祝 大家 父親節快樂！

《二○三○ 健保大限》
2020保費若沒加倍
2030健保自動崩潰
文：張鴻仁
「退休潮：
我生於1956年，剛好是戰後嬰兒潮的中間，我的前輩1955年以前出生的，都已屆退休年齡，通常外科要體力，所以封刀早，退休後看診的當然不少，但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費，脫離健保體系的醫院。我60歲之後，班上同學已經有一些人退休，開始雲遊天下，明年65歲，在公立醫院會全數退下，十年後，我相信我的同學，如果還在看診，應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者，2030年剛好屆齡退休，我們以那年為基準，說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師，大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力，而是這一個世代早就不跟社會計較，不計較超低診察費，所以用性價比而言，這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了，接下來就沒有了，沒有願意用這種低價奉獻的好醫師？當然不是，永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻，但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。
2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師，在2030年滿65歲都會退出江湖，所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單，怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群，每天做牛做馬，犧牲奉獻，卻連房子都買不起，然後社會期待他們安心看病，開刀不出錯！所以我鐵口直斷2030年健保大漲，在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機，在處理的過程中，社會上主流的民意對醫界是正面的，那麼危機可能暫時不會來到；如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼，那麼，還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息，就是健保其實是個爛制度，政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員，然後製造健保便宜又好的假象，這個看法有沒有道理？當然有，尤其對年輕醫生……醫學生非常有說服力，只是在醫師用腳投票之前，在戰後二十年內出生的這個世代，還是看病主力時，問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走，第一波就是放棄大科，造成「五大皆空」，第二波是飛往對岸，第三波走向產業，第四波天下何處無芳草，走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣，沒有公平合理的待遇，要求醫護人員做牛做馬，一定不可能，這是我的預測。能考上醫學院的人，頭腦都很好，沒有生存問題，只有選擇做什麼的問題，而最容易用腳投票的，當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢，愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀，不能領美元，至少領人民幣，怎麼會有很多人只領台幣還要受氣？我講的太直接嗎？一個高級知識分子，社會長期壓低他們的價值，而希望這群人永遠當大家的僕人？您真的覺得這是合理的期望？
看一次病應該付多少錢？
很多醫師一個診次（三小時），可以看五十個病患，有人犧牲吃飯時間看到午餐後，可以超過百人，這其中，最多是拿藥，非常簡單的診療，這是簡單型；在基層，感冒、腸胃不舒服最常見，流感流行，內兒科、耳鼻喉科擠滿病人，一個晚上，幾十個上百個病人不少見，但是2020的武漢肺炎一流行，大家突然都不敢隨便上醫院，感冒自己處理不是壞事，全世界大部分地方皆如此。所以如果未來，大部分醫生看診，複雜型例如：不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻，看診時平均要二十至三十分鐘，那麼一個診次，十個人就很多了，這時候，難道診察費不應是一千元以上？
醫護人員這些主要成本都是倍數起跳，健保費當然要加倍！不過，漲一倍聽起來很可怕，但是漲價之後，台灣依舊全球最便宜，那麼到底是哪裡出錯？
健保費率為什麼需要加倍？
首先，未來的醫師需要兩倍的預算以上，才能滿足民眾的基本需求，第一，醫師已經開始通用《勞基法》，所以到了時間，不是加班費加倍，就是人力加倍，其次，醫師診察費，不可能還是二百多元，我估計，至少漲五倍，但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師，要追隨許金川醫師做超音波，難道超音波的健保給付不該漲幾千元？魏福全院士是個特例，但是接生、手術，我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價？
所以說，光是醫師的成本就至少要好幾倍，那護理人員呢？護理人員的問題主要是護病比太低，也就是一個護士要照顧的病人太多，我去年接受了一個小手術，住了三天，仔細觀察了護理人員的辛苦，她們一接班就像作戰一般，八個小時一分鐘都無法休息，還要交接班、寫病歷、做報告，到了小夜……大夜，大家都希望平安，只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患，人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低，所以有陪病文化，人手不足靠家屬、靠外勞，歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行，人力也是兩倍以上起跳。除了護病比，我認為護理人員的薪水太低，低多少？新進人員至少要調百分之五十，有經驗的資深同仁應該加倍，還有全球超低的病房費，一天五百多元，用美元算也不貴。其他各種手術，需專業人員操作的檢查，沒有多少是合理的，所以，成本增加超過一倍，健保費當然要漲一倍。
我們在前面的一章節分析過，全民健保的便宜，是來自於贏在起跑點，在上世紀開辦時，沒有多花錢就完成全民納保，同時領先全球採用大數據管理，每年省數百億至千億，加上總額預算的管制，二十年下來，基期加上成長率的複利率，雙重效應下，我們少花了幾兆元。單以今年來看，用韓國為標桿GDP八．一％左右，2020年我們應該多支出九千億，那要漲多少才夠，我認為五年要多花一兆以上，健保費率要翻倍，您一定想，這怎麼可能？漲個五％、十％就吵翻天，怎麼有可能翻兩倍？我同意，所以我說2030健保大限，因為要說服國人接受漲價，難上加難，所以嘜憨了！子孫自有子孫福！
漲多少才叫做大漲？
這個世代的台灣人，沒有經歷過健保費大漲，所以我們先來看看美國，下圖（請詳見原書）是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形，以家庭費率為例，1999年大約六千美元，2018年已逼近兩萬美元，如果用台美國民所得和物價指數來調整，以五比一來看台灣，根據中央健保署的統計2018年，受雇者平均投保薪資四萬三千左右，雇主負擔70％，受雇者負擔30％，如以一家四口計算，每年大約三萬也就是約一千美元。
許多有在海外就醫經驗的人都知道，台灣醫療費用的便宜，不是算百分比的，而是算倍的，同樣的金額，在海外就是用美元、歐元、英鎊計算，這麼大的差距，十年後要補足缺口，基本上健保費至少要漲一倍以上！您一定說：「有沒有開玩笑？漲百分之五就幾萬人上街頭，所有Call-in罵翻，怎麼可能漲一倍？」
我今天寫這段話，並不是要教政府如何漲價，而是說從了2020年，保費沒有加倍，到了2030年會找不到醫生和護士，到時全民健保自動崩潰，大家回到上世紀的八○年代，自己吃自己！或是健保「勞保化」。
公立醫院崩解
長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題？首先是公立醫療體系，上世紀的一九七、八○年代，我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師，分享過一個有名的故事，他本身是急重診的專科，長年服務在台北榮總，他說：「從實習醫師到主任數十年如一日，救護車的聲音只有一種，由遠而近，然後停止，然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天，救護車由遠而近，然後呼嘯而過，逐漸遠去。他說：「這一輩子，沒有感覺更大的挫折，空有一身功夫，病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院，到了1980年代已經爛到不行，其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈，需要先投資要買新設備，請來好的醫生，所以要先虧，做出名聲之後，病患回流，醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難，政府不會先給一大筆錢，不過，長話短說，唐院長由於急重診的能力，加上管理的天分，在短短的幾年內，把宜蘭醫院起死回生，現在是陽明大學的附設醫院，是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說，曾經有大約二十年的時間，公立醫院都很爛，原因是「低薪，缺乏投資」，那個時代是私人醫院大幅成長的時代，因為台灣開始經濟成長，需求就上來，供不應求，民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價，所以那個時代的醫療就「兩級化」。
兩級化
各位有沒有發覺，過去十年來，自費項目愈來愈多？這兩年有一種很夯的血糖測量儀，亞培的瞬感（Freestyle Libre），可以連續測十四天，用貼的，不必扎針，全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣，可以用十四天的產品，在電子業非常流行，大家都是去日本或香港帶回來的，這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場，所以新產品先在中日韓星港上市，東南亞經濟起飛之後，我們還要排在後面，而更大的影響是「健保勞保化」。
勞保化，這是什麼意思？就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞，很像當年的勞保單，要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度，就是大鍋飯，菜不要太好，餓不死就好，想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度，在於分享，然而民主國家，人民當家作主，我只有一票，花了這麻多篇幅在說明一件事，就是未來如果長期營養不良，那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣，房舍老舊、人才出走，以保險的角度看，就是勞保化，這個名詞是形容如同1980年代勞保時期，許多私人醫院都會對病患說：「勞保的用藥比較不好，你要不要自費？」
侯署長愛說笑
曾任衛生署署長，現任新光醫院院長，骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話：「有一個病患去就診減肥，醫師開了藥之後，他每天作夢，都夢見在追美女，幾個星期下來就瘦了！這個病患的朋友聽到這麼有效，也去求診，但是作的夢不一樣，他每天夢見被怪獸追，幾個星期下來，也瘦了！第二個病患就問醫師，為什麼和他朋友作的夢不同？醫師回答他說：『你的朋友用的是自費，你的是健保，效果雖然相同，但是感覺差很多！』」

不過如果不只是感覺差一點呢？大家知道到今天，健保只給付傳統鼻胃管，材質好一點的要自費？這才多少錢？我們摳了二十幾年，什麼現象都有，未來醫師在手術室還要備電鍋，所有口罩重複使用，比較省？別說笑了。
我的結論是，全民健保不會倒，但是會勞保化，台灣未來變成兩級化，有錢人自費用好的藥、好的材料，付不起的用次級品，一樣有效，維持低保費，如果輕病看診再管制的嚴一點，會比較像「台式的新加坡制」，優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少，因為大部分花自己的錢。
戰爭尚未結束
這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束---溫斯頓．邱吉爾
（This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill）」
本文摘錄自《二○三○ 健保大限》

0421紐約時報

*【冠狀病毒實時更新】
#川普說將暫停移民。川普推文: “鑑於無形敵人的襲擊，以及保護我們偉大的美國公民的工作的需要，我將簽署一項行政命令，暫時中止向美國的移民！”
#美國南方的幾個州進行復工。南卡羅來納州允許從百貨商店到跳蚤市場的零售商店重新營業。喬治亞州的居民，允許理髮，修腳，按摩和紋身，並在餐廳用餐及電影。田納西州的居家令將於4月30日到期，大多數企業在5月1日復工。
#川普捍衛國家的測試能力，儘管有些州爭相供應。
#俄亥俄州監獄的案件激增，使其成為美國的重災區。
#儘管有健康警告，但小規模的示威遊行仍在抗議民宅。
https://www.nytimes.com/2020/04/20/us/coronavirus-live-news.html

*【石油過多：價格變得一文不值】
油價週一大幅下跌，美國主要基準西德克薩斯中級原油價格出現負數。這一驚人的跌幅，凸顯全球供過於求對石油市場造成的潛在嚴重破壞。標普500指數也在當日下跌1.8％。埃克森美孚和雪佛龍股價均下跌超過4％。聯合航空和美國航空的股價也下跌了4％以上，此前前者表示，今年前三個月虧損了近20億美元。
https://www.nytimes.com/2020/04/20/business/oil-prices.html

*【美聯準會加緊為較小的地方政府提供幫助】
美聯準會可能會在本月初宣佈有史以來第一次為加強國家和地方債務市場的活動之後，很快擴大其市政債券購買計劃。官員月初曾表示，他們將利用其緊急借貸權開始購買市政債券，並承諾從各州以及最大的城市和縣購買高達5,000億美元的債券。儘管中央銀行尚未宣佈啟動日期，但其計劃卻充滿了希望和批評。
https://www.nytimes.com/2020/04/20/business/economy/fed-local-governments-coronavirus.html

紐約州單日死亡人數低於500】
儘管有令人鼓舞的跡象表明，新冠病毒在美國的一些地方已開始趨於穩定，但在某些州和地區，該病毒的威脅仍在繼續增長。紐約週一報告了一個月以來最低的新增病例數（4726例），單日死亡人數478例則是自4月2日以來首次低於500人。
https://www.nytimes.com/2020/04/20/nyregion/coronavirus-new-york-update.html

*【白宮和民主黨人達成小企業援助協議】
白宮和國會民主黨人周日達成協議，達成一項4500億美元的經濟救助方案，以補充已用完的小企業應急基金並在全國範圍內擴大冠狀病毒檢測，並於本周初對該措施進行投票。財政部長努勤表示，該協議將包括3000億美元，用於補足”薪水補助計劃”的應急資金；500億美元用於小型企業管理局的救災基金；750億美元用於醫院，250億美元用於測試。
https://www.nytimes.com/2020/04/19/us/politics/coronavirus-small-business-aid-congress.html

*【伊斯坦堡死亡人數，暗示土耳其隱藏了冠狀病毒疫情】
土耳其確診病例數超過中國。截至週一，該國確診病例數已超過9萬例，死亡人數達到2140人。但紐約時報從伊斯坦堡的死亡記錄中，收集的資料表明，該國死於新冠病毒的真正人數可能更多。根據過去兩年的每週平均死亡人數，僅今年3月9日至4月12日期間，該市官方記錄的死亡人數就比往年預期多出2100人，遠遠超過這段時間內整個土耳其報告的數字。
https://www.nytimes.com/2020/04/20/world/middleeast/coronavirus-turkey-deaths.html

*【中美互相驅逐記者，誰的損失更大？】
3月2日，美國國務院宣佈了一項籌謀已久的計畫，驅逐了五家中國官方媒體在美國工作的約60名雇員。這一舉動給了中國共產黨一個絕佳的藉口，用以擺脫那些令人惱火的美國記者。但川普政府未能意識到，病毒疫情將成為今年最棘手的問題。在這場互相驅逐記者的外交戰中，中國只是失去了影響力不大的官方媒體記者，美國失去的則是對一個日益封閉的國家進行的寶貴的近距離報導。
https://cn.nytimes.com/world/20200420/coronavirus-us-china-journalists/

*【緊急狀態下的東京：夜生活仍在繼續】
東京政府要求人們晚上不要外出，餐館和酒吧卻可以營業到晚上8點，人們仍然可以出門喝一杯，親密暢聊。但隨著日本感染人數繼續增多，東京還能繼續保留這種“自我”嗎？
https://cn.nytimes.com/asia-pacific/20200420/tokyo-japan-coronavirus/

*【當亞裔美國人必須證明自己是美國人】
時報國內新聞副主編Jia Lynn Yang在時報觀點與評論版面寫道，新冠病毒大流行在美國引發了一股反亞裔的種族主義浪潮，但這也為亞裔美國人提供了一個前所未有的機會，為自己和他人爭取真正的平等。
https://cn.nytimes.com/opinion/20200420/coronavirus-asian-racism/

*【新加坡似乎控制了冠狀病毒，直到病例增加一倍】
新加坡幾乎做對了所有事情。在1月23日爆發冠狀病毒病例後，新加坡陸續發布了禁令，雖然保持街道正常運作，企業保持開放，但對可能攜帶傳染病的人群關閉了邊境。居民免費享受充足的測試和治療。但是在過去幾天中，新加坡的冠狀病毒病例數量增加了一倍以上，截至週一，已確診的病例超過8,000例，是東南亞最高的。大多數新感染都在移民工人居住的擁擠的宿舍內，而該國許多較富有的居民以及事實證明，政府卻未進一步去注意。
https://www.nytimes.com/2020/04/20/world/asia/coronavirus-singapore.html

*【納坦雅胡的權力隨著競爭對手接受聯合政府而擴大】
以色列總理納坦雅胡和他競選對手甘茨，同意建立聯合政府，此協議最終打破了長達一年的政治僵局，並使納坦雅胡在面臨腐敗指控的審判期間仍能繼續任職。
https://www.nytimes.com/2020/04/20/world/middleeast/netanyahu-israel-government-gantz.html

*【大流行的隱藏受害者：患病或死亡，但並非來自病毒】
由於冠狀病毒使衛生保健系統不堪重負，患有其他疾病的人很難找到治療方法。床，血液，醫生，護士和呼吸機供不應求；手術室正在變成重症監護室；並且外科醫生已被重新部署以治療無法呼吸的人。即使有空間容納其他患者，除非絕對必要，否則醫療中心不會考慮讓他們入院，以免感染或擔心醫務人員被感染。即使他們真的病了，患者自己也不敢涉足醫院。
https://www.nytimes.com/2020/04/20/health/treatment-delays-coronavirus.html