📌行政機關的判斷餘地與司法審查／李玉君（暨南國際大學公共行政與政策學系教授）#月旦法學雜誌第316期
本文以臺灣士林地方法院107年度簡字第20號判決為例，討論行政機關判斷餘地理論與司法審查間之關聯，歸納目前實務學說普遍承認具有判斷餘地的案件類型，並嘗試建立法院對於行政機關適用不確定法律概念的思考路徑。而後進一步針對本案情形，法院判決認為健保署對於全民健保「被保險人合理住院日數」之核定具有判斷餘地，指出其有判斷餘地之見解雖值贊同，卻未就個案審查衡量行政機關有無資訊不完備等瑕疵，實屬灼見。
✏關鍵詞：不確定法律概念、判斷餘地、專家審查、健保保險給付
✏摘要：
本案之爭點在於：健保署對被保險人「合理住院日數」所為之判斷是否合法？此一問題涉及何謂「合理、適當之醫療服務」不確定法律概念的解釋與適用。本案判決援引判斷餘地理論，認為「被保險人合理住院日數」之判斷職權，涉及高度之屬人性、專業性、經驗性之專業判斷，鑑於法官審查能力有限與權力分立原則，法院應尊重健保署基於專業醫師本於專業審查結果之判斷，駁回原告之訴。本文歸納學說與司法實務已發展出之判斷餘地類型與法院審查項目，從法律的適用步驟建立行政法院對行政機關適用不確定法律概念之思考路徑。據此，檢視後得出結論：本案判決因限於專家迷思，未能指出健保署之原處分有應考量之因素而未考量與判斷理由不備之違法情事。
✏試讀
🟧問題意識之說明
本案為全民健保保險對象於臺灣地區外發生不可預期之緊急傷病，於當地醫療機構就醫後，回臺向保險人健保署申請核退境外自墊醫療費用之爭議案件，其所涉及的法令主要為健保法第55條第2款連結全民健康保險自墊醫療費用核退辦法（下稱「核退辦法」）第6條第1項第2款之規定。據此，保險對象在符合「於境外發生保險人公告之不可預期的緊急傷病」、「須在當地立即就醫」要件時，即可向健保署申請自墊醫療費用之核退。健保署則依每季公告之核退費用基準於審查後「核實給付」，惟核退金額不得高於核退辦法所規定之定額上限。而所謂「核實給付」依衛福部91年之函釋，係考量世界各地醫療水準及制度差異所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。基此，本案法院判決處理的爭點乃：健保署對被保險人原告「合理住院日數」所為之判斷是否合法？
實則，全民健保為增進全體國民健康，提供保險對象基本之醫療服務，惟囿於財源之有限性與社會資源分配之公平性，對於保險給付以合理而有必要之醫療服務為限乃制度設計之必然。至於，如何之醫療服務方為合理、適當，健保法第63條第1項則授權保險人遴聘醫藥專家進行審查，並據以核付費用。然而，何謂「合理且適當」涉及評價與判斷，乃行政法領域中之不確定法律概念，行政機關就不確定法律概念在具體個案適用之判斷是否合法，基於依法行政原則與憲法保障人民訴訟權之旨趣4，理應由職司法律解釋與適用之行政法院加以審查，惟因不確定法律概念之含意多半模糊，又常涉及許多複雜之主觀、客觀評價事實，法院原則上雖享有最終決定權，但學說上實務上多承認在例外情形下，行政機關於解釋適用不確定法律概念時，應享有一定的「判斷餘地」，法院應予以尊重。
🟧法院審查不確定法律概念之思考路徑
基於有權利即有救濟之憲法原則，不確定法律概念之解釋與適用，最終的決定機關，原則上是法院而非行政機關。然而，不確定法律概念中，除有描述性或經驗性的概念6外，也常有許多需要價值判斷或利益衡量的概念，依「機關功能最適原則」，其適用是否宜由法院做完全的審查，不無疑義。是以，針對規範性、評價性不確定法律概念之解釋與適用，在實務上最重要的課題即是探求：何時應例外地承認行政機關對行政決定的判斷餘地以及法院在何範圍內得對此項判斷餘地予以審查。就此，本文歸納學說與司法實務已發展出之判斷餘地類型與法院審查項目，嘗試從法律的適用步驟建立行政法院對行政機關適用不確定法律概念之思考路徑，期提供法院檢視行政決定是否合法時，更清晰的方向與指引。
首先，須辨明的是，此所謂之判斷餘地，應只存在於不確定法律概念對於個案的涵攝，即行政機關對於個案事實是否合於法律構成要件的個案判斷，而不及於事實認定與其解釋，蓋事實之真偽法院須依職權調查證據，依經驗與論理法則認定之；而法律的抽象解釋具通案性，法院有最終的解釋權，應依解釋方法探求法律的意旨，不受行政機關法律見解的拘束。
其次，判斷餘地的存在需有法律的授權，行政機關依法行政，故法律乃是探求判斷餘地是否存在的形式出發點，而是否存在法律授權可透過法律上明確規定，如德國限制競爭法或通訊傳播法明確授予行政機關判斷餘地，或透過法律解釋承認判斷餘地，因此「具備正當化判斷餘地的實質理由」為存在判斷餘地之關鍵……
🗒全文請見：專家說了算？行政機關的判斷餘地與司法審查──從臺灣士林地方法院107年度簡字第20號判決談起，李玉君（暨南國際大學公共行政與政策學系教授），月旦法學雜誌第316期
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德國健保制度 在 [閒聊] 隨便說說我知道的德國健保-病人觀點- 看板medache 的美食出口停車場
這是之前沒事寫的 比較算病人觀點(因為跟醫師不熟xd)
如果有錯的地方請大家指教 謝謝
基本上分公保跟私保 四五年前 還有沒保的(所以會聽到有些人說 不敢去看病 因為德國
沒有保險看病很貴 這些人要不是不敢看病 不然就會違法的借別人的保險卡去看病 前幾
年德國政府規定所有人都要有醫療保險 所以 理論上 以後不會有沒保的人)
公保跟台灣不同的是 公保有不少的公司 有分區域性的(ie AOK plus, AOK Hamburg
etc) 以台灣為例的話 就像有台北市健保局 新北市健保局等
有些大公司一開始幫自己的職員弄了健保 但是現在非公司職員的人也可以保(ie.
siemens BKK) 台灣的話 大概就是 台塑集團健保公司這樣的
當然 也有特殊職業的 像是TK 台灣的話 估計就會是 科學園區健保公司
公保有公定價格(薪水的14.5-15.5%) 保的範圍大致也類似 但是還是有差 舉例來說 我一
直都是保aok sachsen 當年他的價格就比aok hamburg少0,5% 而且 他們給付我的隱形眼
鏡(大概六百歐一副) aok hamburg就不付-眼鏡行跟我說的)
傳說中 TK的保險範圍也比aok好 據說有些疫苗 aok不付 TK 付
私保的話選擇就比較多了 學生在念語言班時期 跟過三十歲 可以保私保 一班會
選便宜的 便宜的私保一班問題出在保險範圍跟自負額上 舉例來說 有的便宜私保只
保你保險後才發生的病 懷孕也比需在等待期過後懷上的才算
據說如果是沒保險的話 懷孕 順產 住院三天 大概是三到四千歐左右
上班的話 可以保私保的 主要是以下三種 公
務員 自營業者 跟薪水超過規定線(現在好像是年薪四萬八)以上連續三年
公務員因為政府有補助 所以保私保會比公保便宜 自營業者因為沒有老闆幫忙出保費 所
以也會選相對便宜的私保 私保的優點是 在年輕的時候 相對便宜 服務範圍因為可以依價
格挑 所以往往比公保好 但是如果有家庭的話 往往就比較貴
價格舉例如下 假設某人年薪十萬歐 公保的話 會收取最高保費約每年七千五 (15%) 然後
自己出7% 就是每年保費在三千五左右 看病的話 每季有去看病要交十歐 拿藥的話 最高
每次自付五歐 住院只能住多人房 不能挑醫生
私保的話 保費跟薪水無關 跟健康狀況跟年紀有關 如果三十出頭男性 大概在三百每月左
右 所以每年就是三千六 但是看病不用交季度費 拿藥一班也不用出 看病可以住單人房跟
挑醫生(當然也有不能的 或是自費額高的 但是保費就會比較便宜) 有些會有 如果一年不
看病 就退一個月保費 連續兩年沒看病 就退兩個月保費這樣
還有 德國小孩的保險是跟家庭中收入最高的那個人 所以 如果家庭收入高的那位是私保
那 小孩就要另外保險 大概每月在一百到兩百之間
加上保了私保以後 基本上公保就不會再收你了 所以 有準備在德國安家的人 保私保絕對
要謹慎~ (因為私保保費是隨年齡增加的 所以年紀越大越貴 但是一班年紀大了
收入會減少 所以以前有交不出保費而沒有保險的狀況 新規定是私保必須提供
跟公保一樣價格跟服務的基本費率給年紀大的保戶
這是新規定 所以我目前還沒有碰到有使用過的人
德國的轉診制度非常嚴格 所以 除非急診 一班沒有家庭醫生的轉診單是不能去教學醫\
院看病的
去教學醫院 就算有預約 等多久也是看運氣(感覺他們是以急診 手術病人優先)
我自己因為圓錐角膜去過幾個大學醫院 就算預約時說 十點到
等三四個小時也很正常
我一個朋友小孩有血管瘤 也是預約後等了三個多小時
德國保險制度是 公保病人的話 每季看病要交十歐
之後如果要看其他科 就要這位醫生開轉診單
舉例來說 如果我二月因為感冒看內科 之後在三月底前 我如果要看
其他醫生 都要這位內科醫生開轉診單
假設我三月一號發現懷孕 我得回去找這位醫生勘轉診單轉到婦科
然後 熱門的婦科醫生有時候不收新的公保病人(私保的話不一定
不過這個牽涉到德國保險制度 跳過XD)
即使是舊病人 也就是問問 你上次生理期啥時啊~ 然後排個大約懷孕八周以後的診
假設我因為任何理由 不喜歡這個醫生 想再找一位醫生問問看的話
我就必須自己在出一次十歐
*就是說 一季裡面 同一個分科 只能看同一位醫生
然後急診每次要另繳十歐 等的時間也是靠運氣
我自己跟帶小孩去過幾次急診 只有一次早上四點左右到 幾乎不用等XD
其他基本上都等兩小時以上
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 79.194.71.108
※ 編輯: anthrop 來自: 79.194.71.108 (06/18 18:09)
忘了說了 保公保的人 如果享有單人病房跟選醫生的權利 可以保附加險
印象中好像一年一兩百歐 我本來要保 但是因為圓錐角膜的關係 人家不讓我保
即使是我同意寫因為這個問題而住院不再保險範圍內人家也不肯 嗚嗚
還有 德國完全不看公保的醫生不多 我自己碰到的比例大概在5%以下
不過有些醫生據說比較喜歡私保的
因為一樣的處理 公保如果只能收一百塊 私保可以收到兩百三
我之前胃病 公保的話 醫生就只能開omep 我先生是私保 藥就拿P牌原廠的
差距啊 差距~~~~
※ 編輯: anthrop 來自: 79.194.71.108 (06/18 20:33)
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