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如何成為胚胎師 在 [閒聊] 身為美國胚胎師的心得- 看板GoodPregnan - 批踢踢實業坊 的美食出口停車場
大家好
我是11520的作者，經朋友告知才知道自己的文章被轉到這邊
也因此才知道這個版。
我的背景是胚胎學家，一個很陌生的名詞。
因為台灣不只沒有多少學校有這個專業，連課程都沒多少。
我的博士論文是研究人工操作對胚胎的影響
尤其是epigenetic disorders。
除了學術單位的研究工作，也擔任過美國生殖中心的胚胎師職位
目前專注於動物克隆，主要是做異種移植動物。
辛苦各為求子若渴的父母
會想打這篇文章，主要是想解釋一下我對台灣生殖診所與中心的看法
台灣目前的生殖中心主幹就是醫師加上技師。
美國則是會配置胚胎學家與內分泌學家(Embryologists跟Endocrinologists)
不到每個診所或中心都會配置(是，美國這部分人才也很少)
而是採用定期巡迴的方式(rotation)在15-20個診所/中心處理醫師的問題
或是訓練技師，我當初也是必須要佛羅里達，芝加哥還有猶它跑來跑去。
我不想諷刺台灣的生殖醫療體制，但是我自己受過的訓練讓我知道
胚胎的發育與生長過程相當的複雜。
在我的領域，光是胚胎學家就有好幾個專精，包括受精，賀爾蒙，preimplantation
還有後期的胚胎發育，胚胎基因與細胞分化，像我自己的專業就是受精與preimplantation
由於涵蓋的專業太多，我並不覺得醫師有這麼全能可以面面俱到。
所以各位求子若渴的父母，只能多做一些功課，讓自己多了解一點。
早上有空，稍微掃過一下版上的文章跟問題
很常見的，像是AMH。
簡單解釋一下，AMH是一個賀爾蒙，最重要的功能是男女胚胎"分性別"的時候。
早期的胚胎是"雙性的"，用普通話講就是男女生殖器官都有。
AMH由"蛋蛋"提供，抑制女性生殖器官發育，所以有蛋蛋的胚胎只有男性生殖器官發育
如果出了問題，就會產生基因男，但同時擁有男女生殖器官的情況。
女性也會製造微量的AMH，主要由未成熟的卵泡排出
所以大家驗的AMH量，表達的是"未成熟卵泡"的數量。
對多囊的判斷，用AMH是蠻標準的。
但是對卵巢的衰退程度，比較像是"參考"
雖然說殘留的未成熟卵泡數量跟卵巢的年齡相關很高沒錯，但不是絕對
如果要用AMH來決定卵子的品質就又扯更遠一點
邏輯大概是: 你AMH低>你剩的卵泡少>你的卵巢老>所以你的卵不好
這種邏輯對我來說有點像是: 你的頭髮少，所以你一定是老人
有些人天生AMH就是偏低，有些人就是比較高
我個人覺得判斷方法除了一般的AMH，FSH，E2跟P4還有卵巢/子宮超音波
重點是持續追蹤幾個cycle之後才能比較確定卵巢的健康度，再來制定排卵療程。
但是我知道很多診所並不會這麼做。很多都是護理師問完月經週期與情況，抽血
驗賀爾蒙濃度，就差不多決定排卵療程了
另外大家在意的"卵的品質"，影響卵品質的原因太多，包括飲食與天氣都會影響
至於一些保健食品，像是myo-inositol或是Q10，有許多文獻支持
劑量與副作用跟醫生討論過的情況，是可以試看看。
網路上有很多文章或是影片可以參考
不過我覺得要做的功課反而是一些基礎的機制
譬如排卵到底是怎麼排，這些排卵相關的賀爾蒙的作用(FSH，LH，E1-E3，P4)，
ART的種類與適用的情況。
這樣在與醫生診療與溝通的時候比較能理解
另外要提醒的是
越複雜的人工受孕，胚胎承受的壓力就越大
有許多的論文指出一些缺陷特別容易出現在所謂的"試管嬰兒"
這類缺陷很多都不是基因檢測可以測出來的，像是語言/智商發展遲緩等
所以不要覺得PGS/PGD過了就沒問題
我自己的堂姊是我幫她做的，因為他想要一個男孩
事前我也跟他說過這個很沒必要，會有風險
現在我的姪子7歲，診斷血癌(AML)，雖然說這在自然產兒童並不少見，
不一定是人工受孕的關係，但是造成了我大的心理陰影
(真的跟我沒關係嗎??? ??? 沒有嗎????)
以上
(有問題不應該問我，應該要問你的生殖醫師，他才是收你錢的人)
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 199.120.91.213 (美國)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/GoodPregnan/M.1673642869.A.509.html
要解釋這個，大概要從盤古開天開始講，我盡力用正常人聽得懂的方法講
卵巢有卵泡，很多的卵泡，像個倉庫。
這些小卵泡會分泌AMH，所以AMH越高，表示你倉庫的東西越多，卵越多
但是長大以後妳的卵一直排，庫存變少，AMH就變少，然後推論出卵巢老了
看起來邏輯沒問題。
總是有例外，如果有人天生庫存就少呢，這時AMH還可以當作卵巢年齡的指標嗎?
回到FSH，FSH是大腦跟卵巢溝通的一個賀爾蒙，告訴卵巢的卵泡該長大了
這時你倉庫裡的卵收到FSH的指令拼命地長大，有些長得快，有些長的慢
長比較快的卵會做一些卑鄙的事，她會多長很多FSH接收器，而且開始分泌雌激素
雌激素會抑制大腦分泌FSH，所以FSH變少了，長的慢的小卵泡因為沒訊號，就不長大
但是比較大的卵泡因為有很多的FSH接收器，所以她收到的訊號沒變，她繼續長，
長到夠大夠成熟就排卵。那些小的卵泡要嘛死掉，要嘛等下一輪。
所以你的基礎FSH高的話，表示你的雌激素不夠，無法抑制FSH分泌
這邊的邏輯是:卵分泌雌激素>雌激素不夠>推論你的卵少
以上都是從賀爾蒙去推論
有沒有可能AMH低但是FSH正常呢
可能性有很多種:
首先FSH的濃度是被大腦的GnRH(另一種賀爾蒙)還有雌激素影響
而且卵子並不"真的"產生雌激素，而是卵子周圍的一種細胞，透過一種酵素
將雄激素轉為雌激素(為了方便大家瞭解，不想講得太複雜)
這邊影響FSH濃度的變因就多了很多，包括GnRH，其他的酵素，還有雄激素。
那FSH的"指標性"就被稀釋了
https://www.youtube.com/watch?v=MMEeZQq_dfY
他有解釋AMH跟FSH，他覺得AMH與FSH搭配能比較準確的判斷卵巢年齡
但是他也提到有研究報告指出AMH與FSH提供的卵巢年齡跟卵的品質不相關
我自己還是定調在"參考"
這些測試也許是目前(考慮難度跟費用)比較"實在"的做法
但不表示一定對，畢竟每個人的情況都不一樣
所以參考醫師，胚胎學家，內分泌專家的意見我覺得很重要
這也是目前台灣欠缺的
印象比較深的例子是一位中國媽媽，堅決地想生混血兒
而爸爸堅決地要"自己的孩子"
所以最後是用爸爸的精子，代理卵母的卵子，移植到中國媽媽身上
搞得我跟醫生一個頭兩個大。。。。。。。
美國很多很奇芭的操作
但是你問我我的看法，我不覺得單靠A跟F就能決定卵子的成長狀況
會有誤差
在不同日子做也不會一樣
常見的人工操作，複雜度 ICSI>IVF>IUI
IUI的卵子並未真的接觸到人工環境，IVF則是卵子與精子在人工環境受精與培養
ICSI是在IVF之上又對卵子多了侵入性的操作
一派是day 6著床與生長都比較好，一派是都比較不好
我自己的經驗是不好，而且我也會避免孵化後的植入
少了zona的blastocyst其實蠻脆弱的，除非有特殊考量，不然我會盡量避免
這篇文章的內容以胚胎學家或醫生來說容其實並沒有很專業
考量到大多數人只有學過一般的生物學，我都會盡量用"人話"來解釋
不然打了一堆外星話，看不懂也沒用
這些知識充其量就只是胚胎學101，
各位的醫師肯定懂，也必須讓你懂(我覺得讓病人了解這些東西是必須的)
是他的責任
你們的推文暖心不少
至於優化，不是醫師的責任，而是老闆的責任
如果可以聘請專業的胚胎師或是內分泌師，醫師可以減輕負擔，為什麼不?
接受生殖中心幫助的父母，狀況都不一樣
都需要專業的診斷與判斷
早期的胚胎發育一直都是雙性的，應該說雙性的"潛能"
舉個例來說，早期的生殖細胞叫primordial germ cells，沒有男女之分
要在受到刺激之後才會分化成"男性或是女性"
一般人的邏輯可能是有男生或女生的基因，然後長成男生或女生
事實上，胚胎是中性。
在接受到相對應的刺激才會"分化"成男生/女生
以生殖器來說，胚胎裡有"兩套"管子(德文打不出)暫時稱為M管跟W管
M管會長成女性生殖器官，W管會長成男性。
AMH全名就是Anti-M管_Hormone。會抑制M管發育
所以如果一個男性胚胎的AMH相關基因或是賀爾蒙有問題，那M管就會繼續長
本來就應該長的W管還是繼續長(他本來就應該長，因為他是男生)
那就會變成基因男，有男性生殖器官，也有女性生殖器官
這個部分用男性胚胎會比較容易說明
同樣的情況在女性胚胎上面，機制是不太一樣的
很抱歉這部份幫不上忙，我長期在美國，對台灣的生殖中心研究不多
至於一些醫療上面的建議，我覺得各位的醫師會比我更了解各位的身體狀況
我只能給一些很"保守"的建議。
不管是台灣還是國外，對胚胎與人工受孕的研究其實還在起步期
很多資訊都只是"目前"的資訊，畢竟第一個IVF成功的小孩也才50歲
還要卡在無法使用人類胚胎做研究(大部分人類胚胎研究都是統計研究)
我自己30歲結婚，4年之後才有第一個小孩
第一年沒有小孩的時候，自己跟老婆做了簡單的檢查程序，感覺沒太大問題
接下來就是使用排卵試紙，用了兩年，家母受不了，問我書唸到哪裡去了
為什麼還生不出來XD
後來發現原因之後，老婆33歲第一胎，35歲第2胎，37歲第三胎
放寬心
保持健康的身體
祝大家一切順利
這篇文章就先回覆到這邊，謝謝
※ 編輯: whiteben68 (208.38.235.177 美國), 01/17/2023 00:41:49
ICSI有很多種，如果只是為了避免多精，打到PVS沒錯
相關的文獻應該已經可以查的到，畢竟是2020年左右的東西，應該發表了
至於一般的ICSI，6點12點，polscope或是更貴的MF-scope
我想這些東西沒必要刻意提出來提升自己的專業度
還是你以為全世界就台灣知道ICSI應該打哪裡
我們來比較這兩篇文章
下面這篇是台灣的生殖中心關於鑲嵌胚胎的"廣告文"
https://www.ivftaiwan.com/share-detail/205/
這篇文章是關於"鑲嵌胚胎"的review文
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8037456/
如果懶得看的話，我把關鍵字貼出來給你看
台灣生殖中心:
本院已進行試管嬰兒34年，至今由鑲嵌型胚胎成長而成的試管嬰兒全數正常。因為胚胎本
身有自我修復的能力，再加上孕期完整的例行性產檢、羊水檢查及相關高階產檢定期追蹤
胎兒發展，即可確保能安心誕下健康寶寶。所以當沒有正常染色體胚胎可供植入時，其實
可轉念試著植入鑲嵌型胚胎，方能把握機會、圓一個當父母的夢。
國外研究:
However, the data regarding whether the level and/or the type (segmental,
whole chrosmosome or complex) of mosaicisim play a significant role in
treatment outcomes are conflicting. Existing data regarding neonatal outcomes
after MET are somewhat reassuring, with LBR ranging from 30% to 48% and
miscarriage rates ranging from 20% to 33% per mosaic embryo transfer.
However, many questions remain unanswered such as the reliability of prenatal
screening methods such as cell-free fetal DNA tests (NIPT), risk of
congenital abnormalities, and long term outcomes of infants born after MET.
發現差別了嗎?
一個告訴你沒問題，而且我們有很多篩檢，植入吧
一個告訴你潛在風險不清楚，就算做了NIPT還是有風險，要好好考慮
我就問，當2021年的文章都跟你說潛在風險不清楚的時候
你憑甚麼一直說服病患做植入，還要把握機會，圓當父母的夢。
生出來有問題你能負甚麼責任
負責任的還不是病患的家庭跟這個社會
身為一個胚胎師，我並不推薦人工受孕，因為很多事情都還沒搞清楚
就像我說的，第一個試管嬰兒到現在也才50年
我不懂為什麼台灣一直在鼓吹人工受孕
一直強調成功率很高，政府還一直補助
但是整體結構確實沒有國外健全。
你可以去看看104的生殖技師，有多少大專以上，2-3年經驗的，
也可以去問問生殖中心的配置，是不是我說的醫師加上技師
美國很多生殖中心也是這個配置，所以會請胚胎師做rotation
去處理醫師跟技師遇到的問題，但是台灣沒有
我不會覺得美國特別好但是至少肯投資去解決問題
很多國家在這方面都很進步，像是西班牙跟土耳其
這些文章跟回文的目的並不是在這邊吹美國多好多好，台灣多爛多爛
而是"我覺得"台灣整體對ART這塊不健康
第一個會激起我寫這些文章，是因為版友的問題
這是一個有關生命與家庭的醫療行為。
醫師或護理師，理應對各種診療行為與結果為病患詳細解釋
但是我看到很多人似乎對生殖醫師給的結果或接下來要做的事不瞭解
很多問題不應該上網問，而是應該問你的醫師，他也應該要給你答案
這種情況在美國我是看不到的
(看不到不是因為美國醫生好，而是未被告知算醫療疏失，會被告到脫褲子
如果小孩有問題，那就更慘)
再來是看到各種鼓吹，各生殖中心的廣告文
明明我學到的，我看到的，我經歷過的，都是各種戰戰兢兢，畢竟未知的事情那麼多
為什麼台灣看到的卻是OK，沒問題，我們成功率很高。
然後歡迎國人甚至是外國人做試管。
不需要一竿子打翻一船人，台灣鐵定有好的醫師，好的生殖中心在為病患著想
但是大方向卻越來越像"產業"，看不出來是在營利還是幫忙。
※ 編輯: whiteben68 (199.120.91.213 美國), 01/21/2023 07:07:39
不孕症，目前已經被判定為一種疾病，需要接受治療
我不反對政府的補助，台灣也不是唯一有補助的。日本還有很多歐洲國家跟澳洲都有補助
這是好事
但是在宣揚成果與鼓勵民眾的同時，法令規章，責任判定，醫療糾紛這些並沒有同步
所以感覺台灣目前在"推銷"這個"產業"
https://www.tsrm.org.tw/tsrm-tft/works/
這是我剛剛找到的另一篇推銷文
老實說，我想看到的不是著床率第2(著床率，不是活產率)
不是價格優勢(有考慮人民平均所得嗎?)
更不是台灣是10大旅遊安全國家
而是你所提的，教育病患與風險評估
我一直認為目前的人工受孕有很多的不確定與風險
除了身邊親朋好友的案例，職場上也遇過許多連我自己都覺得自己有責任的情況
這是很令人悲傷的事，這也是我後來不想繼續做人的原因
許多生殖中心甚至是政府卻對這部分輕輕放下
生殖產業的從業者看到我的文章應該會很反感
但是版友的疑問，失敗的原因，有多少次答案是卵不好，不確定，不知道，再研究
還不說多少生殖診所根本沒能力做檢討，只是照著SOP在進行操作
我想說的就是這些，有點離題，所以先暫時打住
求子的過程很辛苦，祝大家新年快樂，一切順心
如果有任何問題請務必跟各位的醫師討論清楚，包括過程與風險
※ 編輯: whiteben68 (208.38.235.177 美國), 01/21/2023 16:21:33
※ 編輯: whiteben68 (208.38.235.177 美國), 01/21/2023 16:26:15
※ 編輯: whiteben68 (208.38.235.177 美國), 01/21/2023 17:41:07
只是"我自己"覺得有必要，倒不是單單胚胎的原因，也是保護子宮。
從頭開始講會比較清楚(為了省時間煮年菜，抱歉我用很多簡寫)。
PGS還有其他的相關測試是拿TE出來做
當卵長到4天左右的morula，會開始第一次細胞分化，變成外圍的TE與內心的ICM
TE會長成胎盤，ICM長成胚胎。
不熟的人可以假設胚胎在某個時間點會長成像一個雞蛋
TE就是蛋殼，ICM就是蛋黃，蛋殼(TE)會發育成胎盤，而蛋黃(ICM)會發育成寶寶
這是一個凍卵或是植入的時間點，也是胚胎發育的里程碑。
大概流程就是用針吸取少部分TE細胞，培養，然後送檢，依照不同檢驗有不同名字
PGX 或是 PGX-X 之類的。
PG系列的檢測比較令人有爭執的點就是有沒有必要
因為抽取TE細胞的卵通常要凍，再解凍。
抽出來的TE數量也會影響準確度
抽太少>誤差大，抽太多>傷卵(影響著床，因為TE會長成胎盤)
而且TE不是ICM，並不會長成胚胎，TE上發現的染色體缺失並不表示胚胎上也一定有
(這部分還要加上胚胎的自行修復)
同理，TE上沒發現的缺失，也不代表胚胎不會有。
(這部分也要加上胚胎發育時，分裂出錯)
所以造成PGS過了，之後還是得做NIPT或羊膜，其他第一孕期前的檢查也都得做
(像是SMA，TPO，T4，維他命D之類的)
這邊的邏輯是: TE不是胚胎>準確度不夠>之後還會做其他檢測>
>那為啥要冒風險做PGS
目前PGS的定位會比較像著床前的胚胎品質檢測，而且是"大概"
篩選染色體無異常(或是低異常/低鑲嵌)的胚胎繼續做下去，來提高著床率
這邊的邏輯是: TE雖然不是胚胎，但是很像>如果TE有問題，卵也有很高的機率有問題
>有問題的卵著床率就低
講這麼多，好像PGS沒必要做
但是PGS提供的資訊確實是與著床前胚胎高相關，雖然只是"大概"
如果沒有這份資訊，那下一次，就是等NIPT或是羊膜
那是10週甚至是17週的事了
如果不做PGS就植入，等到之後的檢測發現真的胚胎有問題
對已經老化或是不健全的子宮，等於增加了許多負擔
包括藥物的影響，引產或流產的影響，心情的影響
當然會有反派意見，而且也有他的考量，像是高齡。
高齡常見的問題就是卵的品質不佳，數量也不多
卵的品質不佳要養到能做PGS就有一定的難度，再加上數量又不多
不管做不做PGS都沒得挑，就是得拚看看，那何必做
矛盾的地方就在PGS是為了測定胚胎的品質，但是很需要做PGS患者的卵通常不多
我不是醫生，下決定是醫生與病患之間的事
簡化1000倍來講一個例子: 子宮狀況不好，但是你有多的卵可以揮霍，那做PGS似乎沒毛病
相反的，子宮沒問題但是卵有限，那就要考慮看看
你問我的話，我是該做的那一派。
我的立場比較鮮明，
大家都想要健康的小孩，
PGS雖然大多用來預測胚胎的著床率，他同時也一定程度表示著床後的胚胎健康度
雖然不比之後的檢測準確
一般的醫師跟胚胎師應該也有能力判斷受損的染色體是否有機會修復
(有幾號染色體是比較不能出錯的)
但這些都是"機率"問題
做PGS的講白一點，就是多花錢多花卵買這些機率
不過考慮更精確的檢驗要在孕期10週後才能執行
我覺得某種程度上，PGS也在保護母親的子宮
另外還是要重申，PGS是參考，就像其他的檢驗一樣
PGS過了不代表胚胎沒事且會著床，PGS沒過也不代表胚胎有事且不會著床
※ 編輯: whiteben68 (208.38.235.177 美國), 01/22/2023 03:24:30
※ 編輯: whiteben68 (208.38.235.177 美國), 01/22/2023 06:50:43
性別決定的主要因素是Y染色體上的SRY基因，
後來的研究發現還有其他基因，包括SOX9，DAX1，WNT等等。
但是最主要的還是SRY，簡單說SRY會啟動一些睪丸決定因子(TDF)
然後將胚胎導向男性發育，如果沒有Y染色體，那胚胎就會導向女性發育。
(所以如果把這些東西都拿掉，胚胎的"預設"性別是女生)
(雖然預設是女生但是一樣有潛力長成男生，所以說是"雙性潛力")
早期胚胎是雙性的，但不代表你單純地用激素刺激就可以決定男生女生，
因為這些基因的調控跟激素的控制時間軸太長(而且複雜)，至少到青春期。
大家習慣講男生女生。不過以胚胎發育來說，會比較習慣把他切成很多部分
睪丸跟卵巢的發育
男性生殖器官跟女性生殖器官的發育
精子跟卵子的發育
一直到青春期的性成熟
如果你想比較清楚的了解，可以上網仔細看
從Sex dtermination(性別決定)>Sex differentiation(性別分化)>
spermatogenesis and oogenesis (精卵生成)
拜託不要想要人工干預，結果會是很災難的
※ 編輯: whiteben68 (199.120.91.213 美國), 01/25/2023 01:22:24
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