【藥事知多D】暗瘡藥知多D：抗生素
暗瘡藥有很多種。
其中一種便是抗生素。
至於抗生素到底又跟暗瘡有什麼關係呢？
哦，在相當程度上，暗瘡其實算是一種細菌感染，主要源自痤瘡桿菌(Propionibacterium acnes)這種厭氧菌(Anaerobes)。
痤瘡桿菌較容易生存在一個低氧、無氧的環境。要是毛囊出現堵塞，便可能會製造一個有利的環境刺激痤瘡桿菌大量繁殖並分解皮脂成為游離脂肪酸誘發暗瘡。
所以理論上，只要能夠KO這些痤瘡桿菌，便可能會減少游離脂肪酸(Free Fatty Acids, FFA)的產生，治療暗瘡。
至於常用的抗生素主要有以下兩類：
一、四環素(Tetracycline)，例如Doxycycline、Minocycline、Tetracycline
除了可能會KO痤瘡桿菌外，四環素原來還可能會減少皮脂腺(Sebaceous Gland)裡的角蛋白(Keratin)，減少毛囊角栓(Follicular Plug)的產生，減少毛孔堵塞。[1]
在副作用上，因為四環素能夠跟鈣質結合，所以較容易會沉積在一些鈣化進行中的組織裡，例如正在處於發育時期的牙齒、骨骼，從而可能會造成色素沉澱，讓牙齒發黃、染灰、變啡，影響外觀，所以一般不建議孕婦、10歲以下的兒童使用，一來避免妨礙胎兒的骨骼成長，二來減少兒童的牙齒出現變色的機會。
還有四環素可能會導致皮膚出現光敏感性(Photosensitivity)，俗稱「光敏感」，簡單說，便是「見光死」……不、不、不，更正，應該是見光便致敏。所以一般建議需要做好防曬措施。
在用法上，因為四環素能夠跟鈣質結合，自然不宜跟奶類製品、豆類製品、乾果果仁、綠葉蔬菜（例如波菜）這些蘊含豐富鈣質的食品同服，避免裡面的鈣質妨礙四環素在消化道的吸收。
所以最理想的服藥時間當然是餐前服用，目的在避免兩者在消化道裡相遇。
相較Tetracycline而言，Doxycycline的藥效較佳。
至於相較Tetracycline而言，Minocycline的藥效同樣較佳，因為Minocycline擁有較大的脂溶性，所以較能滲進皮脂腺裡面提升藥效。[2]
在副作用上，相較Doxycycline、Tetracycline而言，Minocycline的副作用較多[3]，這或許是因為Minocycline的結構跟Doxycycline、Tetracycline略有不同吧？
所以Minocycline還可能會出現其他副作用，例如皮膚色素過度沉著(Hyperpigmentation)。[4]
二、Macrolide，例如Erythromycin
除了可能會KO痤瘡桿菌外，Macrolide還擁有消炎的技能，紓緩暗瘡的炎症症狀。
說到暗瘡，相較四環素而言，兩者的藥效沒有明顯的差異，不過Erythromycin的抗藥性一般較高。[5][6]
針對抗藥性，常用的對策主要有以下兩個：
第一，要是Erythromycin結合鋅(Zinc)，便可能會促進Erythromycin進入毛皮脂單位(Pilosebaceous Unit)提升實力。[7]
第二，要是Erythromycin配合Benzoyl Peroxide這種外用暗瘡藥，內外夾擊，雙管齊下，理論上，或許可以減低出現抗藥性的機會。
在副作用上，主要是腸胃不適，所以一般建議餐後服用。
在使用上，相較四環素而言，Erythromycin一般是後備。簡單說，一般只會在四環素這個正選不能上場的情況下才會使用，例如用藥者不能適應四環素的副作用，或者痤瘡桿菌已經對四環素出現抗藥性。[5][6]
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Reference:
1. Sadick NS. Antibiotics: unapproved uses or indications. Clin Dermatol. 2000;18:11-16.
2. Chosidow O, Poli F, Naline E, et al. Comedonal diffusion of minocycline in acne. Dermatology. 1998;196:162.
3. Sturkenboom MCJM, Meier CR, Jick H. Stricker BHC. Minocycline and lupuslike syndrome in acne patients. Arch Intern Med. 1999;159:493-497.
4. Mouton RW, Jordaan HF, Schneider JW. A new type of minocycline-induced cutaneous hyperpigmentation. Clin Exp Dermatol. 2004;29:8-14.
5. Ross JI, Snelling AM, Carnegie E, et al. Antibiotic-resistant acne: lessons from Europe. Br J Dermatol. 2003;148:467-478.
6. Eady EA, Gloor M, Leyden JJ. Propionibacterium acnes resistance: a world wide problem. Dermatology. 2003;206:54-56.
7. Tan HH. Topical antibacterial treatments for acne vulgaris: comparative review and guide to selection. Am J Clin Dermatol. 2004;5:79-84.
外用抗生素副作用 在 [心得] 青春痘治療口服及外用抗生素總整理- 看板BeautySalon 的美食出口停車場
我們之前曾經整理過青春痘保養及治療方式，
我們也提到了抗生素在青春痘治療是很重要的一環，
不過很多人對於抗生素有一些誤解和迷思。
今天我們就要來整理青春治療的口服外用抗生素的須知資訊，
希望可以讓釐清大家對於青春痘的抗生素治療的認識！
如果有問題也歡迎推文提問，我們都會整理回答大家的！
網頁圖文好讀版：https://goo.gl/iE1gai
正文開始：
青春痘治療可說是科學與藝術的結合，
根據青春痘患者的嚴重程度、預算以及生活型態，醫師會選擇不同的治療方式。
先前我們在「青春痘（痤瘡）的成因、保養與根治方法醫師圖文完整教學」
https://www.medpartner.club/acne-cure-care-myth/
一文中已經說明過痤瘡（俗稱的青春痘）的相關重要知識。
其中提到抗生素是青春痘治療中重要的一環，也有很多的迷思跟誤解，
因此這篇文章將更詳細說明有關青春痘治療中會使用到的口服及外用抗生素相關必懂資訊。
正式開始之前。我們先快速複習一下青春痘的四大致病關鍵因素：
1.皮脂分泌過多
2.皮膚表面的角化異常
3.毛囊周圍發生發炎反應
4.痤瘡桿菌感染
上述的青春痘四大致病因素，在某些人身上可能只有一個，
但也可能同時有多個，因此治療方法的選擇，
與病人的青春痘實際牽涉的成因和嚴重程度有關。
很多人會以為醫師很愛亂開抗生素，但其實抗生素的使用是非常科學的，
抗生素不能濫用，該用的時候也不該因為錯誤的恐懼心理而延誤治療。
醫師是怎麼決定要不要開抗生素的呢？讓我們繼續看下去。
《青春痘在什麼狀況下會使用抗生素？使用抗生素要注意什麼？》
醫師在治療青春痘的時候，除了完整詢問病史外，
會同時透過視診、觸診等方式，
判斷患者的青春痘是粉刺型、丘疹膿皰型、結節性，或是混合型。
https://www.medpartner.club/acne-pore-treatment/
依照青春痘類型的不同和嚴重程度，治療方式也有所差異。
‧粉刺型且還沒有發炎的青春痘：先使用外用型的 A 酸
https://www.medpartner.club/acne-pore-treatment/
‧輕微膿皰或粉刺與膿皰混合型：
外用 A 酸之外再加上外用的抗微生物劑（包括過氧化苯醯或抗生素）
‧中等程度的膿皰與混合型（粉刺型+膿皰型）：
併用外用A酸、外用過氧化苯醯及口服抗生素
‧嚴重的結節型青春痘：除了上述治療方式外，可以併用口服 A 酸
而抗生素最主要的效果就是殺死細菌，
因此醫師選擇使用抗生素主要是希望針對痤瘡桿菌加以治療。
在上面的文字中可以發現，並不是每位青春痘患者都需要使用抗生素的藥物治療，
使用上也通常會從外用抗生素開始。
但一旦開始使用，遵照醫囑、固定回診便相當重要，
因為使用抗生素最大的風險之一就是抗藥性的產生。
使用抗生素的過程中，因為劑量不足、服藥期程不足、隨意停藥或不遵守醫囑等因素，
細菌沒有完全被殺死，反而容易造成細菌基因構造突變而產生頑強的變種，
進而對抗生素產生抵抗力，這種即稱為「抗藥性細菌」。
因為細菌增生而產生的青春痘若需使用抗生素治療，在治療上也有相同的問題。
如果沒有按照醫師處方規律使用，沒有固定回診，抗生素的使用斷斷續續，
細菌對抗生素容易產生抗藥性，之後再使用相同的抗生素治療，失敗率就會變高，
反覆發作的風險也會增大。
這些風險都容易發生在不遵從醫囑的患者，雖然不是發生在自己身上，
但醫師和藥師也只能替你感到不值啊。
《青春痘常用外用抗生素與口服抗生素的完整介紹》
青春痘常用的抗生素可分為外用以及口服兩大類，
各自有不同的使用情境、使用方式以及注意事項。以下我們分別介紹。
〈外用抗生素：該怎麼用？產生副作用怎麼辦？〉
青春痘的抗生素治療一般是從外用的抗生素開始。
外用抗生素能減少皮脂腺中痤瘡桿菌的數量，從而抑制發炎性痤瘡患者的發炎情況。
以下介紹三種最常用的外用抗生素：
1.紅黴素（erythromycin）和克林黴素（clindamycin）：
外用的紅黴素（erythromycin）
和克林黴素（clindamycin）是用於治療青春痘最常見的外用抗生素。
紅黴素（erythromycin）有凝膠和溶液配方；
克林黴素（clindamycin）則有凝膠，溶液，洗劑，
泡沫或藥棉的型式（以抗生素浸漬後擦拭）。
使用上都是一天一次到兩次，在需要治療的區域輕輕塗抹一層薄膜，
持續使用 6-8 週才能評估療效。
2.Sulfacetamide（少用）：Sulfacetamide 是抑制痤瘡桿菌的抗菌劑，
對磺胺類過敏的患者不能使用。
3.Dapsone（少用）：Dapsone 5% 和 7.5% 凝膠是一般青春痘的有效治療方法，
口服 Dapsone 具有抗炎和抗菌的效果，
但外用凝膠改善青春痘的機制則尚未得到證實。
目前的研究上顯示發炎性和非發炎性青春痘均隨著治療而改善。
當 Dapsone 凝膠和外用過氧化苯醯同時使用的時候，
皮膚和毛髮可能發生暫時的黃色或橙色變色。
如果兩種藥物都被用於治療青春痘，可以區隔開使用的時間，
並在使用之間清洗皮膚，好降低這種副作用的發生。
另口服 Dapsone 可能會出現高鐵血紅蛋白血症的副作用，
但在外用 Dapsone 時發生的比率很低。
在使用外用抗生素時要注意的是，所有的外用抗生素都有可能刺激皮膚，
產生脫屑、紅斑、瘙癢、皮膚粗糙裂縫、壓痛、蕁麻疹等等副作用，
雖然發生機率不高，但如果症狀嚴重，建議停藥並儘快回診，請醫師調整藥品。
〈口服抗生素：誰不能吃？該怎麼吃？〉
多項研究顯示口服抗生素是治療青春痘的有效用藥，
能藉由抑制毛囊中痤瘡桿菌的生長來改善炎症性痤瘡。
以下我們會列出青春痘治療常用的三種口服抗生素，
要先提醒的是，不要看到副作用就嚇死，這些副作用發生機率並不高，
萬一真的發生，只要和醫師與藥師回報，都是可以被處理的！
1.四環黴素家族：四環黴素（tetracycline），
去氧羥四環素（doxycycline）和美諾四環素（minocycline）
以前四環黴素（tetracycline）是首選的口服抗生素，
因為它成本低效果好，同時也有抗發炎的效果。
然而現在更常用的是新一代的四環黴素衍生物：
去氧羥四環素（doxycycline）和美諾四環素（minocycline）。
後兩種藥物都是治療青春痘最常用的口服抗生素，
病人的耐受性更好，也比較不容易產生抗藥性。
不過去氧羥四環素（doxycycline）和美諾四環素（minocycline）
在服用上不像四環黴素tetracycline有那麼多限制，
食物不會抑制去氧羥四環素（doxycycline）和美諾四環素（minocycline）
的吸收，因此可以隨餐服用。
四環黴素（tetracycline），去氧羥四環素（doxycycline）
和美諾四環素（minocycline）都不應讓 9 歲以下的兒童或孕婦服用，
因為發展中的牙齒有可能發生變色，也有可能減少骨骼生長。
其他可能的副作用包括胃腸道不適，極少數的情況下會發生食道炎，
食道潰瘍或特發性顱內高壓（假性腦瘤），
也可能發生光敏性（接受陽光直接照射時更可能引起皮膚發炎），
所以服用四環黴素系列抗生素的病人應特別注意防曬。
使用四環黴素（tetracycline）的起始劑量一天兩次，每次 500 mg，
狀況改善後可能逐漸減少至一天 125 mg至一天 500 mg；
去氧羥四環素（doxycycline）的典型劑量為 50 至 100 mg，
每天兩次，或每日一次 100 mg；
美諾四環素（minocycline）通常處方為每日服用一至三次，一次 50 mg。
四環黴素家族的藥物治療時間和外用抗生素一樣至少 6-8 週，
也可能長達 3 個月甚至半年。開始使用後狀況可能會有明顯好轉，
但切記不能擅自停藥，
仍要固定回診直到醫師確認皮膚狀況已經完全控制，可以停藥為止。
＊服用四環黴素（tetracycline）的注意事項：
食品，乳製品，胃藥中的制酸劑，鐵……等等都會抑制它的吸收，所以必須空腹食用，
至少吃飯前一小時或進食後兩小時再服用四環黴素（tetracycline）。
＊去氧羥四環素（doxycycline）和美諾四環素（minocycline）
由於與四環黴素（tetracycline）或去氧羥四環素（doxycycline）
相比都缺乏明顯的額外優勢，美諾四環素（minocycline）不用作一線治療，
通常是用在使用四環黴素（tetracycline）或去氧羥四環素（doxycycline）
後仍沒有明顯療效的患者。
它的光敏性是三者中最弱的，但可能產生暈眩的副作用。
去氧羥四環素（doxycycline）和美諾四環素（minocycline）
不會被食物抑制吸收，所以可和食物或飲料一起服用，
這樣做可能可以降低胃腸道副作用發生。
2.巨環類抗生素：紅黴素（erythromycin）和 Azithromycin
紅黴素（erythromycin）可被用在青春痘的治療上，
然而它的抗發炎效力不及於四環黴素（tetracycline），
痤瘡桿菌也比較容易對這種藥物產生抵抗力而導致治療失敗，
同時許多患者無法忍受紅黴素（erythromycin）在胃腸道方面的副作用。
現在多用在無法服用四環黴素衍生物的患者。
使用紅黴素（erythromycin），起始劑量是 250 至 500 mg，
每天兩次，其後降到每天一次。
Azithromycin 也有治療青春痘的功效，不過最佳劑量仍有待確定。
且使用 Azithromycin 作為治療青春痘的藥物有造成抗藥性的風險，
目前仍不被當作治療青春痘的常規藥物。
3.Trimethoprim-sulfamethoxazole
（常見商品名 Baktar®，中文名「撲菌特錠」）：
Baktar® 可有效治療嚴重的痤瘡，但是由於副作用強烈
（可能造成骨髓抑制，或嚴重的免疫型藥物疹），使用上頗為受限，
所以使用 Baktar® 往往限制於不能耐受四環黴素（tetracycline）
或已經產生抗藥性的患者。
一般來說，口服抗生素比起外用抗生素更快能看出症狀明顯的改善，
但口服抗生素的副作用發生率也會比外用抗生素高，
例如在少數人身上仍可能出現陰道念珠菌病或胃腸道不適。
如果有任何副作用，一定要跟你的醫師或藥師回報，切勿自行停藥喔！
另外要提醒的是，這篇文章是單獨把青春痘的「抗生素治療」拉出來講，
但別忘了，青春痘至少有主要的四大成因，抗生素只是治療中的一環，
完整的治療有賴醫師的完整評估以及你的配合程度。
Reference
1.Emmy Graber, Treatment of acne vulgaris , UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc.(Accessed on October 27, 2017.)
2.醫院使用抗生素衛教問答集(專業人員版)，
衛生福利部疾病管制署，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
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在外用及口服抗生素停用後就又復發
如果只是在附近的區域，那可能要考慮物質的接觸...等因素造成反覆發作
詳細狀況可跟你的醫師討論喔～
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不過主要原因比較不是牙齒黑的因素
※ 編輯: medream (114.136.171.250), 11/04/2017 09:12:06
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