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未列入需鑑別診斷之疾病並非主病因，二審卻改判應賠2000萬元？

一，此案為一名女博士生102年5月間生產完後因右下腹部劇痛，至新竹馬偕醫院急診｡嗣經醫師診斷為「右卵巢輸卵管膿腫」，晚間持續腹痛，值班之婦科醫師加入「左側卵巢畸胎瘤併扭轉」之診治，並於晚間施行腹腔鏡手術｡惟於術中發生空氣栓塞，嗣後在加護病房昏迷，而成植物人｡

二，本案家屬對2名醫師及麻醉科醫師提告，103年刑事不起訴，105年請求賠償：病人喪失勞動能力損失1300萬，醫藥費及看護費398萬，精神賠償200萬｡病人先生，母親，女兒精神賠償各100萬，才會有2000萬元此金額｡一審新竹地院採醫審會鑑定結果，認為3名醫師之診斷，安排之檢查，及術中處置皆無疏失，而駁回原告請求｡

三，然而二審高院不僅無視上揭鑑定總結論，更罕見判決全額500萬元之精神賠償(即未考量醫師並非故意，且努力救治病人而酌減)外，竟以：醫師未將與主病灶卵巢輸卵管膿瘍無關，僅為繼發性之闌尾感染，列入鑑別診斷為由，認為有疏失，應成立過失侵權行為！實有重大違誤：

1.蓋醫師已診斷出主因卵巢輸卵管膿瘍及腫瘤併扭轉而動手術，則有無將闌尾感染在急診時列入鑑別診斷，與病人術後之狀況並無因果關係！

2.縱使林口長庚醫師於鑑定報告中之意見有提及，未列入鑑別難謂無違反醫療常規，但是該醫師的重點在於：既然稱「疑似感染」，則應將闌尾炎列入較妥，僅係訓示，提醒的意見爾！並非指本件醫師之診療，手術有疏失！

四，祈上訴三審後，最高法院能再回歸因果關係和專業鑑定之審理判斷，而非將「情，理」置於「法」前｡

其實不用那麼敏感。

無論在急診第一線看外傷的病人，或是評估腹痛可能需要手術的病患，通常都會問一下女姓患者目前是否懷孕（或是否有懷孕之可能）。前者是為了要照X時避免輻射，後者是為了鑑別診斷懷孕導致之腹痛。

前不久有個女高中生右下腹痛，症狀是很典型的闌尾炎。不過照例我問了一下最後一次生理期的時間。

小女生很激動：「你這是什麼意思？你覺得我懷孕嗎？不可能！」

小女生的父親也很激動：「你這是什麼意思？我女兒都住家裡！」（雖然這不是什麼很重要的事，可是用「住家裡」來回答我的問題，我也是不太理解～～）

「我沒別的意思，只是要確認一下，避免我診斷有誤。」我趕緊解釋問這問題的目的。

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那天經過X光檢查室，不小心聽到一段對話。

一個中年婦人拿著單子要照X光，檢查人員告知換衣服程序時，也問了目前是否有懷孕。

婦：「你為什麼問我有沒有懷孕？看起來很像嗎？」（一整個激動）

人員：「我不知道啊！所以才要問。」

婦：「我看起來應該沒有胖到像懷孕吧！你說清楚！」

人員：「你說沒有就沒有嘛！我只是怕病人懷孕卻照了X光。」

婦人稍微冷靜一下，默默去換了做檢查的衣服，然後又開始碎唸：「算了啦！你也不用安慰我，胖了就是胖了.....唉～～～」

檢查人員那個臉，就是不知道該怎麼接話的臉。然後他看到駐足在門口偷聽的Peter Fu，我們用一種很詭異的表情對望。

只是問問而已，沒別的意思，真的。

醫學生日常－問症篇

《一頁詳盡的病歷》

詢問病歷(History taking)是臨床醫學的第一環，過程有點像未來岳母向女兒男友「查家宅」，也像警員替疑犯「落口供」一樣，大家都務求在對方口中套取重要情報，分辨善惡，解開謎團，但我們對病人的態度當然是謙卑有禮得多了。

前輩們常常提醒醫學生，一份鉅細靡遺的病歷往往是破案的關鍵，就算未能即時揪出元兇，也可大大縮窄調查範圍，等檢查與化驗結果出爐後，確鑿的證據就更加確定當初的診斷了。

問症是一門易學難精的技藝，熟練了以後，每個人都有自己的一套節奏與習慣，只要能在教授與考官面前把個案匯報得妥妥當當就行了，但初學時我們都會乖乖地依循範本的次序，像填寫問卷般逐項打剔，生怕漏問任何一欄的病歷。

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1. 背景資料

作過簡短的自我介紹說明來歷後，接下來就要掌握對方的背景。並不需要查探出人家的祖宗十八代或時辰八字，你要記錄下來的，就只是病人的姓氏、性別、年齡、種族與職業等基本資料，別小覷這些零碎的線索，單憑人口學特徵就足以排除或納入不同的病症作鑑別診斷(Differential diagnosis)，若能熟知世界各地的風土病、各行各業的常見職業病就更佳了。

2. 過往病史

年紀愈大，閱歷漸深，病歷也隨著年月增厚。過往的每段病史未必與是次進院有直接關係，但也絕對不容忽視。

高血壓與糖尿病會增加患上心血管疾病的風險，遇見心肌梗塞或腦中風的病徵就要格外留神；治療大腸癌的經過解釋了病人的腹部造口，出現新病徵時也要處處提防是否癌症的復發或擴散；剛接受腎臟移植的患者要服用抗排斥藥，抵抗力減弱就比平常人更容易受感染。考試題目經常埋下這類伏筆，在現實裡也可藉此推斷出不少前因後果。

3. 主訴

每位病人總帶著某種原因才進院求醫，例如失去了知覺約一分鐘、兩天以來小便帶血、為期三年的腰背痛等等，以淺白的病徵配上時間長短，就構成病人的主訴(Chief complaint)了。

4. 是次病情

由主訴延伸開去，目標明確的續問能讓我們更深入了解病情，哲學家蘇格拉底(SOCRATES)的名字就剛好拼成一個易記的Mnemonic。

以肚子痛為例，我們首先要問及其準確位置(Site)，才能想出各種對應的疾病，如右下腹痛要排除盲腸炎，右上腹痛就指向肝膽的問題等，還有疼痛的起始(Onset)、特徵(Character)、轉移(Radiation)、相關徵狀(Associations)、時間發展(Time course)、加劇或緩和因素(Exacerbating/Relieving factors)及劇烈程度(Severity)，每個形容詞的選擇都意味著不同病因，把以上種種拼湊成一個描述病發經過的小故事，讓大家一聽就能猜得出你的診斷，這個口頭匯報也算是做得不錯了。

5. 家族病史

家族成員共同擁有著近似的基因，要是有親屬患上先天性遺傳病或各科癌症，我們都必須紀錄在案，與主訴有關就更加要特別提及。

6. 藥物紀錄

一覽病人的藥物紀錄，既可查探其慢性疾病是否控制得宜，又可考量藥物之間的相互作用，有時候徵狀的出現正正源於病人還未適應新藥的副作用，能夠把藥劑知識應用在臨床上也可免卻很多不必要的化驗，最後還要核對清楚病人有沒有藥物敏感的往例，排除以後才可以填上NKDA(No Known Drug Allergy)的標示。

7. 生活狀況

視乎情況而定，有時我們也需要窺探一下病人的私生活，將隱秘的資料填進病歷冊內。因職業勞損或工傷入院的個案，你當然要清楚病人的工作環境與公司保障；對剛剛動完骨折手術的長者，居住情況與家中照顧者的安排也十分重要；面對需長期服用標靶藥的癌症病人，你或許想要了解他的家庭支柱與財政壓力；碰上剛懷孕的婦女，除了要詢問上一次來經日期以計算週數，也要得知這一胎是否計劃之內與及其婚姻狀態；婦科病人陰道出現異常分泌，千萬不要為免尷尬就直接跳過性生活與避孕方法的提問。

然而有一條問題對每個病人也適用，那就是關於吸煙與喝酒的日常習慣，兩者皆是不少病症的催化劑，一旦得知對方是位煙民或酒徒，就盡能力勸導他們戒掉煙酒吧。

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兒科的病歷表還包含了孩童發展進程與疫苗接種紀錄，婦產科也要求極其仔細的月經詳情與產前檢查報告，而精神科醫生筆下的簡直就是一本本人物傳記！一環接一環，先完成病歷詢問，才有後續的身體檢查和檢測化驗，問症技巧是每個醫學生都該具備的基本功，要做到箭無虛發、言簡意賅也要留在病房多多練習。

大家即使遇到身體不適，也請盡量多留意自己的病情細節，因為這對醫生的診斷有著重大影響，讀完這一篇，也希望你們明白醫護人員發問每條問題的用意，別以為我們只是多管閒事呢！