「【片面不利保戶權益之變更爭議】🎯
問題涉及了新聞中提及的:「本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第26條規定者外,應經要保人與本公司雙方書面同意,並由本公司即予批註或發給批註書。」 (人壽保險單示範條款第29條),但也提到「違反卻沒有罰則」的問題。
比較著名的例子,是過去曾有以批註方式損及客戶權益遭罰的案例(『投資型保單 凸槌!壽險公司遭金管會重罰』:https://goo.gl/HLr7SQ),兩公司事實行為樣態不盡相同,主管機關未來如何處理仍不明朗。
就契約法理而言,或許保險法第54-1(約定無效情形)各款適用情形也可參酌。」
【片面不利保戶權益之變更爭議】🎯
問題涉及了新聞中提及的:「本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第26條規定者外,應經要保人與本公司雙方書面同意,並由本公司即予批註或發給批註書。」 (人壽保險單示範條款第29條),但也提到「違反卻沒有罰則」的問題。
比較著名的例子,是過去曾有以批註方式損及客戶權益遭罰的案例(『投資型保單 凸槌!壽險公司遭金管會重罰』:https://goo.gl/HLr7SQ),兩公司事實行為樣態不盡相同,主管機關未來如何處理仍不明朗。
就契約法理而言,或許保險法第54-1(約定無效情形)各款適用情形也可參酌。
Quote:
根據金管會的公文,保險公司未經保戶同意變更保費收取方式,涉有違反「人壽保險單示範條款」第29條,契約內容的變更,或記載事項的增刪,應經要保人與公司雙方書面或其他約定方式同意,但違反人壽保險單示範條款卻沒有罰則?
顧立雄回應,現在是要求保戶權益不可以受損,但針對要不要對南山人壽處罰?還要根據相關規範來研議。
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人壽保險單示範條款約定 在 陳介文的財富234 Facebook 的精選貼文
NUM-0Y7M3D
財富管理顧問 - 實支實付扣除項目 part 2
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住院醫療費用保險可以當第二張健保卡
講明白一點就是健保給付外的自費
就由該保險來轉嫁該自費金額
讓需要進行醫療行為的患者
可以選擇更先進、品質更好的醫療照顧
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依照《住院醫療費用保險單示範條款》
請至下方參考連結,觀看第五條、第六條
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
就其保單條款所敘述
扣除項目即代表下方三項
一、健保已給付項目
二、除外不給付項目
三、條款未載明可給付項目
非為上述三種項目,即為理賠項目
要小編講白話,就是依條款為主
因為住院醫療費用保險的演變過程
是理賠最繁亂的商品,沒法一概而論
它就是為轉嫁自費醫療費用的保險
只是有全民健康保險,已轉嫁大部分
但隨著新型態的醫療儀器與技術
還沒被健保所納入或不納入的部分
就得靠住院醫療費用保險來轉嫁
小編此篇僅就示範條款來做說明
符合上列三項定義的部分
條款載明可給付項目為下列八項
一、超等住院之病房費差額。
二、管灌飲食以外之膳食費。
三、特別護士以外之護理費。
四、醫師指示用藥。
五、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
六、掛號費及證明文件。
七、來往醫院之救護車費。
八、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
也就是說拿到醫院收據後
自費的項目在上述的八個項目內
就是住院醫療費用保險的給付項目
而給付的標準與上限,也是依條款為主
簡言之,住院醫療費用保險每家都不同
它所轉嫁的風險即是:醫療品質
讓需要進行醫療行為的患者
可以選擇更先進、品質更好的醫療照顧
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參考資料
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人壽保險商業同業公會
《住院醫療費用保險單示範條款》
http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law115.htm
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全國法規資料庫
《全民健康保險法》第51條
http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawSingle.aspx…
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住院醫療費用保險
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NUM-0Y7M2D。實支實付險
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#財富管理顧問
#小病有健保大病靠保險
#實支實付改善醫療品質
#您不知道而我知道的事
人壽保險單示範條款約定 在 李雪雯的健康財富百寶箱 Facebook 的精選貼文
「法院判決書節錄:
關於『經醫師診斷有住院之必要性』,實際治療之醫師認定『有住院必要』固應尊重,但仍須符合醫理,不得違背經驗法則或論理法則,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。故容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除,或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規,而認該住院不具必要性者。」
🔘 住院有必要醫師說的算? 法官這樣說(節錄)
在保險契約中所謂的「住院」,據《醫療險示範條款》是指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」,也就是說,只要保戶住院有「經醫師診斷」、「必須住院」、「辦理住院手續」、「確實接受診療」等4項要件,就符合住院的定義。
而爭議就在於,對於住院到底是否必要,是該相信病患主治醫師的專業判斷,還是保險公司有權利質疑,並請第三方鑑定其必要性。
林婦因脊椎、腰椎受傷,住院手術治療233日,事後以投保的醫療險每日3,000元住院保險金,向保險公司請求近70萬元理賠,但保險公司僅願意賠其中22日,林婦提告,近日台南高分院法官認為,只要保戶住院符合4項要件,就應該尊重醫師判斷,但為避免道德危險,若是有明顯違反醫療常規,保險公司仍可舉證證明拒賠,因此,依其他2家醫院的鑑定意見,林婦住院的233日中,有必要的僅92日,判保險公司須賠27萬元,全案定讞。
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❇ 全文:http://goo.gl/hSyTt7
❇ 判決字號:http://goo.gl/6JftzN(臺灣高等法院臺南分院104年度保險上易字第3號民事判決)⇤ 中國人壽
✰ 判決書節錄:
關於「經醫師診斷有住院之必要性」,實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重,但仍須符合醫理,不得違背經驗法則或論理法則,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。故容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除,或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規,而認該住院不具必要性者。
林◯◯以自己為要保人、被保險人與中國壽險公司簽訂系爭保險附約之保險,約定保險事故係被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療,林◯◯可向中國壽險公司請求保險金額每日3,000元;林◯◯於保險有效期間,因意外而腰椎脊椎受傷,經新樓醫院於100年9月27日行腰椎手術後神經疼痛等疾病,於附表所示之時間及醫院住院治療共233日,中國壽險公司僅理賠其中22日,其餘211日之住院保險金拒付等情,固據被上訴人提出上開保險單、系爭保險附約、診斷證明書、病歷摘要、理賠審核給付通知書等在卷足稽。然查,·····(中略)·····,
中國壽險公司抗辯:林◯◯於101年1月間至9月間之病狀已痊癒,無須住院云云,尚屬遽斷,無可憑採。
林◯◯是否於附表編號1至11所示住院期間有住院治療之必要性,須審視實際治療醫師之判斷是否符合醫理,不得違背經驗法則或論理法則。準此,本院依上開醫院診斷證明書、住院病歷摘要、護理紀錄單等資料,以了解林◯◯傷病情形、實際診療經過及復原狀況,並參以上開醫院回函、成大醫院及高雄榮民醫院之鑑定結果,作綜合判斷認定如下:
·····(中略)·····
綜上,本院認定林◯◯於附表編號1、3、8所示期間之其中58日、編號2之21日、編號7之13日,共計92日(58+21+13=92)有住院治療之必要。
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