【#陳威臣：🇯🇵🚞 務必繼承殘酷後的教訓】
#重大插播回顧：2021年4月2日上午，台鐵花蓮路段發生出軌意外，一輛滑落邊坡的工程車墜入軌道，並與高速行駛中的「台鐵408次太魯閣號列車」相撞，迫使火車出軌並撞進前方的大清水隧道內——目前已確認50人死亡，是1948年新店溪橋火燒車事故後，台灣鐵路史上死傷第二慘烈的重大事件。
.
儘管相關的事故調查、鑑識與各種檢討報告，仍有待時間與專業來釐清。但大量死傷與社會心理遭遇的嚴重衝擊，卻必定會引發各種激烈的質疑與爭論。因此在臨時的回顧貼文中，我們才選擇了2005年4月25日，造成造成107人死亡、562人輕重傷的「日本福知山線出軌事故」，作為提供事件思考的重新引言。
.
祝福生者平安、逝者安息，而目擊悲劇的這個社會，也能夠打從心裡地刻印每一次悲劇的殘酷教訓。
--
.
...十幾年來，不管是日本或是國際上，都有不少探討事故發生的原因，也有不少紀錄片問世，包括「航空、鐵道事故調查委員會」所提出的最終報告在內，雖詳述了事故的過程，以及引發這起嚴重事故的原因，但大多數鎖定在出事列車司機員（運轉士）當時的心境，以及為何會造成當天一連串失誤的原因——「JR西日本實施的日勤教育」。
.
這個令JR西日本從業人員聞之色變的「日勤教育」，像是不准在上班時間跟同事交談、禁止在工作時間飲水、未經允許禁止如廁、不斷的撰寫反省報告等，與業務工作上的反省毫無相關，卻是對於犯錯員工有著精神上、甚至於肉體上的折磨。
.
以現在的角度看來，雖說令人無法想像，但總覺得這似乎只是導致這起嚴重事故的「結果」，是壓垮駱駝的最後一根稻草，而非真正的原因。至於千夫所指的JR西日本高層，大致上就成了獵巫的對象，整起事件所該真正檢討的事項，就被模糊焦點了。
.
筆者有不少日本朋友在各鐵道公司服務，曾詢問服務於關東某大手私鐵的好友，他就表示：公司在福知山線事故發生後，管理層一一的約談運轉士們，徵詢「是否有工作上的壓力？」或是「心情上如何？」，但這樣的做法其實不切實際，也證明日本的鐵道公司以為福知山線事故的事發原委，是因運轉士遭公司處罰在心理層面造成過多壓力，所以希望透過這樣的方式避免重蹈覆徹。
.
然而福知山線出軌事故真的這麼簡單？別忘了，所有的交通事故，都有所謂的「#海恩法則」——意即每一次的事故背後，都是由許多細微的事故、瀕臨事故的徵兆以及事故的潛在問題所累積而成，如果只是將事發原因推給當事人或組織高層，即便是滿足大眾獵巫的心態，但根本無法治本，甚至於阻止下次的事故再發生。
.
基於這樣的理由，日本資深記者松本創先生，花了十多年的時間，訪問了許多福知山事故的遺族、事件發生的關係者等，企圖建構出整起事件背後的真正原因，撰寫了《#軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥》一書。
.
#火車 #太魯閣號 #台鐵 #重大交通事故 #日本 #JR福知山線出軌事故 #JR西日本 #鐵道 #交通 #松本創 #淺野彌三一 #國鐵 #井手正敬
井手正敬 在 [新聞] 日版普悠瑪事件遺族和社長這樣聯手改造- 看板Railway 的美食出口停車場
日版普悠瑪事件 遺族和社長這樣聯手改造鐵道公司(新書介紹)
普悠瑪事件將滿兩周年，事故調查報導今天出爐，游擊文化也在此時由日本引進新書「軌
道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥」。福知山線出軌事件與普悠瑪事件高度相
似，此書描述遺族、企業社長和記者長達13年追求真相的故事。他們的奮鬥雖然挽不回逝
者生命，卻挑戰了速度、效率至上的日本文化，並徹底改變了JR西日本公司的企業文化。
2005年4月25日上午9點18分，JR西日本電車福知山線一輛搭載700名旅客的快速電車，駛
經兵庫縣尼崎市市區彎道時，以每小時117公里的高速衝出軌道，撞上路旁公寓大樓，釀
成107人死亡、562人受傷的重大車禍，死者包括23歲的電車司機高見隆二郎。
這是日本國鐵民營化、以JR名義經營以來的最嚴重事故。淺野彌三一在此次事故中失去了
妻子和妹妹，次女亦身負重傷。淺野為此展開13年的努力，鍥而不捨地追究出軌事故的原
因。
事故後的各種調查報告，大多認定列車超速、駕駛員延遲煞車為事故的直接原因。然而淺
野認為，致使且允許駕駛超速的組織體制，才是事故真正的「主因」。由受害者及遺族組
成的團體「4．25網絡」，要求JR西日本針對懲罰性的日勤教育、缺乏餘裕時間的電車時
刻表、遲遲未能裝置ATS-P系統與不完善的公司安全管理體制等四大關鍵回應，並釐清事
故原因。
然而，被稱為「JR西日本天皇」的社長井手正敬認為，這起事故的主因就是駕駛犯錯，公
司體質與組織制度本身沒有任何問題。井手下台後，接手處理殘局的新任社長山崎正夫，
個性耿直卻被下屬認為是「敗戰處理的救援投手」、「過路社長」。遺族淺野與社長山崎
，立場相反的兩人為了改變僵化的企業組織，展開長達13年的奮鬥。記者松本創則在淺野
身邊陪伴觀察，完成此書。
最後，雖然前後三位JR西日本社長皆獲判無罪，但這間歷史悠久的鐵道公司，已從這場災
難中重生、徹底改善企業體質。其改革措施包括導入新型自動列車防護系統、採新型態司
機教育訓練、成立基金會照顧受難者與家屬等，還把遭電車撞毀的公寓買下、改建成紀念
園區。直到現在，JR西日本官網還掛著「福知山線列車事故」道歉啟事，裡頭詳細介紹這
起事故成因、調查報告和改善計畫。
https://times.hinet.net/topic/23086847
長這樣
https://www.books.com.tw/products/0010871560
原文書 軌道：福知山線脱線事故 JR西日本を変えた闘い
https://is.gd/qoDYVP
點進去3頁試閱 日文果然不簡單
不會有人想看日文版吧XDD
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 123.194.152.66 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1603102265.A.BA6.html
... <看更多>