「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
同時也有379部Youtube影片,追蹤數超過259的網紅Sandy Chang 3D,也在其Youtube影片中提到,3D聊頭髮|漂髮篇|漂頭髮的時候要注意些什麼呢|顧客在漂頭髮的時候最害怕什麼呢? 1.怕頭髮受損髮質看起來不好? 2.怕褪色以後頭髮看起來很乾黃,顏色不好看? 3.怕漂頭髮過程頭皮會痛? 你曾經在漂頭髮的時候也是有過相關的經驗嗎? 如果你是髮型設計師的話,顧客們在漂頭髮的時候,是否也曾經提出過這...
二條 一 在 Facebook 的精選貼文
https://www.timesofisrael.com/full-text-of-bennetts-un-speech-irans-nuclear-program-at-a-watershed-moment/
昨天以色列總理在聯合國大會談以色列面對疫情的模式以及面對伊朗的態度。
這裡要談的是第一個部份。
下頭節錄自演講稿
裡頭提到,以色列模式具有三個指導原則:
第一條規則: 國家必須保持開放。
在2020 年的封鎖我們在經濟,行動,情緒上都付出了巨大的代價。封鎖,隔離,限制,都不是長久之計。
第二條規則:儘早接種
從一開始,以色列人很快就接種了疫苗。我們正在與一種致命的病毒賽跑,我們必須努力走在它的前面。
第三劑疫苗的保護效果是兩劑疫苗的 7 倍,是不接種疫苗的 40 倍。
因此,以色列有望在沒有封鎖的情況下擺脫第四波疫情浪潮,而不會進一步損害我們的經濟。以色列的經濟在增長,失業率在下降。
第三條規則:適應並迅速行動
我們組建了一個每天開會的全國工作組,以繞過緩慢的政府官僚機構,迅速做出決定並立即採取行動。
試錯是關鍵。每一天都是新的一天,有新的數據和新的決定。當某些東西有效時,我們會保留它。當它沒有時,我們放棄它並繼續前進。
我要說的是:
一,以色列人是非常群居型的動物,而且非常沒有辦法遵守規則。要他們一直帶口罩之類的,太困難。不能和朋友親人見面,可以要了他們的命。對於這樣的一個國家國民,疫苗是唯一出路。
二,後天小孩回去上學,必然有一波確診數的高峰。這個住棚節假期,大家都到處跑,每天不知碰到多少陌生人和親戚朋友。病毒對小朋友影響相對較小,所以以色列的做法就是讓碓診的留在家裡,所以學校可以繼續開放。
總而言之,當delta 開始變成流感,以色列一天有多少新例其實已經不是大家關心的事,大家關心的,是重症人數。
另外,以色列的例子,我看到的是接種了那麼多人,一樣保護不到沒有接種的人。重症的人絕大多數是沒打疫苗,或打完最後一劑超過六個月的人。
二條 一 在 Facebook 的精選貼文
親愛的兒子,你今天滿30週了,媽媽到現在還常覺得這一切像場奇幻的夢境。
這幾年猶豫不決,直到今年初才打包各種孕嬰用品送人或捐出去。
「老了沒勇氣,不生了,一個就一個吧」
剛決定了,你卻突然來了。看到二條線那瞬間,媽媽腦中轟地炸雷嗡嗡作響,比第一次還驚惶。
老實說就在那瞬間,媽媽很幼稚軟弱的害怕了。
你姐姐五歲多了,懂事也能溝通,生活可以自理一大半,媽媽終於覺得能找回一點時間給自己。
又要開始尿布奶粉濕紙巾,半夜找奶嘴,不能好好睡覺好好吃飯的日子。又要面對打泥打粥副食品,大包小包提出門,在異國無後援單獨育兒的生活。
媽媽想到這些就頭皮麻麻,忍不住苦笑。
你和姐姐當年一樣,不,你好像更強烈的要證明自己存在,媽媽從6周開始吐到現在30周還在吐,孕期沒一天舒服自在。
抱著馬桶乾嘔,暈眩躺在沙發,捧著打嗝脹氣的沉重巨肚,看著五年來慢慢恢復原狀的身體再次變厚,變腫,變成奇怪的形狀。
照鏡子看著脫色的頭髮,過敏長斑,色素沉澱的皮膚,要說完全不沮喪是騙人的。
和懷姐姐時不一樣,這次媽媽沒那麼多甜蜜幻想,沒那麼傻裡傻氣的憧憬,沒那麼緊張認真,也沒做那麼多凖備。
整理了朋友送來的舊衣服包巾,再添幾件新的,奶瓶幾隻,奶粉一小罐還有新提籃,這樣就夠了吧?其他的等你出生再買吧。
維他命常跳著吃,燕窩珍珠粉也是三天忘一天。胃口不好,只吃能吞下的東西,沒那麼計算營養,幸好每次產檢你都還是長得好好的。
我甚至忽略胎教了,頂多只是每晚睡前撫撫肚皮,說「要做個好吃好睡的健康快樂好寶寶,知道嗎?」
你會不會覺得媽媽不夠愛你呢?
其實我是很愛你的。
怎麼說呢,那種愛好像更加理智,更加實際,去掉美化濾鏡之後,只留下純粹的本質。
媽媽恢復自由過,又要再被牢牢綁住,就像剛被放出監獄又自願關回去,像飛上天的織女再次把羽衣脫掉回到凡間,我是個這麼任性自私的女人,如果沒有愛怎麼做得到?
媽媽能預想你會給我造成各種辛苦和不便,但同時我也明白,你的到來會讓我感受到更豐盛美好的幸福,那種幸福肯定是我從來沒有體會過的。
你滿七個半月了,活潑好動力氣好大,在媽媽肚子裡常翻滾到肚皮都跳起波浪舞。有時踢得太痛了,我摸摸你輕輕跟你講話,你就會慢慢停下來,好像在回應我。
你一定像姐姐一樣,是個很棒的溫暖孩子吧。
我和爸爸姐姐都很想見到你,期待以後一家四口雞飛狗跳,又忙又累又充實的日子。
親愛的兒子,這二年世界紛紛亂亂不太平靜,而你是這紛亂歲月裡,最美好的意外。
媽媽會永遠愛你。
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二條 一 在 Sandy Chang 3D Youtube 的精選貼文
3D聊頭髮|漂髮篇|漂頭髮的時候要注意些什麼呢|顧客在漂頭髮的時候最害怕什麼呢?
1.怕頭髮受損髮質看起來不好?
2.怕褪色以後頭髮看起來很乾黃,顏色不好看?
3.怕漂頭髮過程頭皮會痛?
你曾經在漂頭髮的時候也是有過相關的經驗嗎?
如果你是髮型設計師的話,顧客們在漂頭髮的時候,是否也曾經提出過這些困擾呢?
一起進來看看這一集的分享吧!
嗨嗨我是Sandy Chang 3D,
謝謝繼續收看Sandy的頻道,
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~00:23
漂頭髮會遇到的困擾以及害怕的事
~01:43
為什麼漂頭髮的時候要盡量避免沾到頭皮呢?
~02:51
漂頭髮的時候創造不同底色的好處之一
~03:39
漂頭髮的時候創造不同底色的好處之二
~04:23
Satella的原有條件, 粉色與紫色漂髮設定。
~06:42
漂頭髮的操作過程
~結束
漂好的底色分析
更多影片:
上一集
3D聊頭髮|剪髮篇|如何快速剪好法式短髮
https://youtu.be/lLaWnJiJJIg
漂過的頭髮可以燙直嗎?
https://youtu.be/_N_N9-mKAC4
如何染出漂亮有氣色的灰色|為什麼白髮更適合
https://youtu.be/OpOlpIg2ucc
輕鬆完成立體指推波紋髮型|手推波紋|復古大捲|優雅大波浪
https://youtu.be/NKfQbBffifM
髮型師日常|剪短瀏海小技巧|夾直頭髮的訣竅
https://youtu.be/D4yN9zCLATI
3D聊頭髮|如何快速創造多重底色?!
避免明顯布丁頭並讓染髮設計維持更久?!
https://youtu.be/lZu28RFA1fI
3D愛染髮|豹紋控小姐染髮記
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髮型師的日常|如何快速吹乾頭髮?!
https://youtu.be/e2mJylzZKVM
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二條 一 在 Sandy Chang 3D Youtube 的最佳貼文
3D聊頭髮|如何快速剪好法式短髮|小男孩風|優雅女孩
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漂過的頭髮可以燙直嗎?
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如何染出漂亮有氣色的灰色|為什麼白髮更適合
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輕鬆完成立體指推波紋髮型|手推波紋|復古大捲|優雅大波浪
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髮型師日常|剪短瀏海小技巧|夾直頭髮的訣竅
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3D聊頭髮|如何快速創造多重底色?!
避免明顯布丁頭並讓染髮設計維持更久?!
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3D愛染髮|豹紋控小姐染髮記
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髮型師的日常|如何快速吹乾頭髮?!
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