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癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021

靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中，有20％是癌症患者。20％的癌症患者在死亡之前，會發生VTE，死後解剖有50％VTE。VTE是癌症患者常見之併發症，而且會增加癌症患者患病及死亡率。

靜脈血栓栓塞預防性治療指引
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指引1 & 2

.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療

.使用之藥物：LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
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指引3 & 4
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.住院中的內科癌病人，沒有VTE時，使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.住院中的內科癌病人，沒有VTE，但有出血高風險時，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
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註：用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices)，包括：
Arthroflow device passive extends and plantaflexes，
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
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指引 5
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.住院中的內科癌病人，出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
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指引6, 7, 8
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.癌病人接受外科治療時，如果是出血低風險，建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.如果是出血高風險，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。

.如果是血栓高風險，除了出血高風險外，建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療，優於單獨使用器械工具。
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指引9 and 10

.癌病人接受外科治療時，建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究，所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。

指引 11

癌病人接受外科手術治療時，建議使用術後預防血栓治療，勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚，或術前12小時，給予一劑量之LMWH 或UFH)

指引 12
.癌病人已接受腹部／骨盆腔大手術之後，建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療，勝於出院時就停藥。

指引 13
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，如果VTE風險低或中度風險，不要使用預防血栓治療，優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險，則給予靜脈藥物預防血栓治療，優於不使用。

指引 14 and 15
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用VKA。

.VTE低風險的病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。

.中度風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。

.高風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。

*風險程度之區分需使用評估工具，如Khorana score，臨床判斷及經驗。

*高風險的癌化療病人，使用人apixaban 或 rivaroxaban，是目前唯一被評估過的DOAC。

註：
.Khorana score：用來評估癌病人發生VTE之風險。

.計分法：線上計算：
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9

2分：中等度風險
≥3分：高度風險

指引 16 and 17
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.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時，建議使用低劑量ASA，固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.

指引 18 and 19
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.癌病人留置CVC時，建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。

.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險，多發性骨髓瘤的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人，亦可以考慮預防血栓治療。

靜脈血栓栓塞治療指引

指引20, 21, and 22
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.癌病人發生VTE時，初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)，或LMWH. 如果沒有DOAC時，使用LMWH優於UFH及fondaparinux。

.初使治療期間從確實診斷開始算起5－10天，只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時，使用UFH優於LMWH。

.曾經患有HIT者，最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)

指引 23, 24 and 25
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.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3－6個月)，使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH；DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC，使用LMWH優於VKA。

.對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時，使用VKA優於LMWH及DOAC。

.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC，包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。

指引 26, 27 and 28

.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE，建議給予短期治療，優於觀察。

.癌症病人發生內臟靜脈血栓，建議給予短期抗凝治療或者觀察。

.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE，給予抗凝治療前，應仔細運用臨床判斷，包括診斷確實性，血栓存在多久，血栓擴散範圍，相關症狀，及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。

指引 29
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.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時，保留原有的CVC，優於更換新的CVC。

.如果發生VTE，而要保留原有的CVC，則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況，將風險降至最低。需要衡量出血風險，藥物之間的交叉反應，病人意願，可提供之治療方式及費用考量。

.如果病人已遭受感染，管子位置錯誤，CVC功能失常，或者不再需要CVC時，應該予以拔除。

.病人如果無法給予抗凝治療，如嚴重血小板過低，出血，CVC時，也應該予以拔除。

指引 30
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用LMWH，建議增加LMWH劑量，達到超治療標準，或者持續給予治療劑量。

.高風險出血病人，增加LMWH劑量，達到超治療標準時，應小心注意出血風險。

指引 31
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用抗凝劑治療，建議不要使用IVC過濾器。

.如果需要使用IVC過濾器時，最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時，應立即拔除。

指引 32-34
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.活性癌症病之VTE，給予長期治療以預防再犯時，建議需治療寧> 6個月，而不要用短期治療方式(3-6個月)

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議無限期使用，勝於在特定療程完成而停藥。

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議使用DOAC或LMWH。

.活性癌症病之VTE，預防再犯時，應給予長期抗凝治療。

.如果無禁忌症時，如，大出血，長期治療利大於弊。

.如果病人已無VTE再犯之風險時，或病人已進入生命末期數週，應停止長期抗凝治療。

.長期抗凝治療應考量癌症種類，分期，是否轉移，預後，定期再評估VTE復發之風險與出血，藥物之間的交叉反應，其它共病，醫療費用及病人意願。

名詞簡寫參考：

VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC：Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE：Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞

Active Cancer: 活性癌症，依照美國血液學會之定義為：

1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症，於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症

Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974

2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7

#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC

是否AZ的武漢肺炎疫苗增加血液栓塞風險？

我沒有必要幫任何一家廠商說話，不過，這是一個流行病學與生物統計數據判讀需要有的習慣： #跟什麼背景值相比？

今天看到一個新聞，說AZ的武漢肺炎疫苗施打5百萬劑發現有30個血栓通報個案。

好的，五百萬接種者出現30名血栓，多還是少？

指揮中心今天說明 #亞洲人血液栓塞風險比歐美低。

沒錯，包括人種的基因差異、肥胖、慢性病比例等等因素，亞洲人的血栓風險比歐美來得低。 那，我們 #用歐洲人來比較歐洲人。

根據我查的醫學研究期刊資料，血液栓塞；包括下肢靜脈栓塞、肺栓塞、心血管栓塞，是歐洲國家重要醫療議題，也與年齡（越高齡約高風險）、生活習慣（臥床、抽菸）、身體狀況（高血脂、肥胖、癌症）有關。

以2019年Heit 在 Nature reviews Cardiology 期刊上標題為Epidemiology of venous thromboembolism 靜脈栓塞的流行病學 一文中說：靜脈栓塞（包括復發）的發生率約每年每10萬有142到300 以上；深部靜脈栓塞為每年每10萬人91
到255名；肺栓塞約每年每10萬人51-75名。

Estimated VTE attack rates (including incident and recurrent VTE) range from 142 to >300 per 100,000 person-years. Estimated attack rates for DVT and PE are 91–255 and 51–75 per 100,000 person-years, respectively.

放大來比較數字：
30/500萬 👉 每100萬人發生6人。
142-300/10萬 👉 每100萬人發生1420-3000人。
91-255/10萬 👉 每100萬人發生910-2550人。
51-75/10萬👉 每100萬人發生510-750人。

欸這樣講起來不就打AZ武漢肺炎疫苗血栓機會還比較低嗎？ 難道打疫苗有保護效果？

當然不是，可能臥床的、癌症的、高齡者根本沒有機會打疫苗；除了比對粗糙的盛行率和發生率，還應該分析群組差異等等。

但是至少一個訊息確定： 在沒有充分分析各條件的情況下，單純看見「打500萬劑有30個血栓」，是無法下疫苗「增加」、「導致」血栓風險這樣的結論的。

這也是我長期講，有研究、有追蹤，才有辦法告訴你「發現併發症」、「有副作用」（許多暗示療效的「食品」說沒有任何副作用，因為根本沒有追蹤啊！），但是到底是否認為「增加」、「導致」，還 #需要資料比對分析；記不記得去年底韓國流感疫苗施打後有嚴重不良反應通報，暫停施打，大家聞訊嚇到不敢打？ 後來調查結果發現與疫苗無關，但是施打意願和後來施打率已經回不去了。

今年會有很多不同廠牌武漢肺炎疫苗，指揮中心也沒有指定或強迫誰一定要打、打哪一家；我認為不需要在那邊 #叫誰打給大家看，資料數字研究報告那麼多，理性科學的討論，比較是正常政策的討論，而不是找個什麼來搞宣示、表態；又不是中國疫苗得靠表演和宣傳。

https://europepmc.org/article/med/26076949

【旅遊醫學】~ 旅行中隱形的殺手，「靜脈血栓」(Venous Thromboembolism)

大家應該都聽過，但是在臨床上，發現民眾還是有很多誤解，先把最常見的「錯誤」拿出來說：

1. 只有經濟艙會！

錯，研究報告指出，不管你坐經濟艙還是商務艙，風險都相同，重點還是你有沒有起來走動走動。
(內心OS：嗯，下次可以省起來了...醒醒吧，你又沒坐過商務艙)

另外，也不僅是高個子的人 (>190 cm) 卡在飛機座位裡的風險高，身材太矮小 (<160 cm)，膝窩處被座椅持續壓迫，亦會使得風險上升。

2. 只有坐飛機會！

錯，只要你固定同一個姿勢超過4小時，就可能會增加風險，所以坐車 (如：汽車、公車、火車) 也可能發生。

而單次8小時以上的旅程，更會讓風險倍增！

3. 只有在交通工具中會發病！

錯，一般發病都在坐完長途交通工具後的1~2週發病；而且要到8週左右，風險才會降到和原來一樣。

〖高風險族群〗

1. 年齡較大（40歲以後風險增加）：糟了，我快到了
2. 肥胖（BMI ≥ 30）：
3. 雌激素的使用（避孕藥或荷爾蒙補充）
4. 懷孕中 和 剛生產後
5. 血栓形成傾向 或 強烈的家族史
6. 之前發生過靜脈血栓
7. 癌症未穩定控制
8. 嚴重的內科疾病（如充血性心衰竭 或 發炎性腸道疾病）
9. 最近接受手術、住院 或 嚴重外傷
10. 活動不便

〖可能症狀〗

主要會以兩種疾病表現：

A. 深層靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis)

● 手臂或腳腫起來
● 無法解釋的肢體疼痛
● 患部皮膚摸起來有溫熱感
● 皮膚發紅

B. 肺栓塞 (Pulmonary Embolism)

● 呼吸困難
● 心跳變快或不規律
● 胸痛，特別在深呼吸或咳嗽時
● 焦躁不安
● 咳血
● 頭昏眼花，甚至昏倒

〖如何避免〗

1. 頻繁地走動：不管你要去上廁所，還是找空服員拿泡麵吃，都比你一直坐在那兒好。

2. 小腿肌肉運動：不走動時，也要記得動動小腿的肌群，增加血液回流。

3. 選個靠走道的位置：有研究指出，靠窗的風險比走道高2倍 (還好我這個人臉皮超厚，最喜歡坐靠窗看風景，還一直跟隔壁的借過上廁所。)

4. 使用膝下的壓力襪，以保持腳踝處有15-30mmHg (毫米汞柱) 的壓力：不過我覺得熱，穿不太住，還是認真走動好了...XD

5. 特別高風險族群，出發前應和醫師討論是否要使用抗凝血藥物預防。

〖結論〗

只要是長途旅行，每2~3小時，都要記得起來動一動；另外要記得血栓形成時，可能產生的症狀，就醫時可以提供旅遊史給醫師評估。

多一個人了解，就少一個人因為旅程中的血栓而喪命；祝大家快樂出遊、平安回家。

旅遊醫學，就是為此而存在的。

#血栓 #DVT #PE #VTE