“Never underestimate the power of destiny, because when you least expect it, the littlest thing can cause a ripple effect that changes your life.” --- How I Met Your Mother.
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Destiny, 命運, 或著是說緣分, 是個讓人又愛又恨的東西.
而就像這句話所說的, 常常當你越不期待它的時候, 一件小小的事 -----比如到底要左轉或右轉? 繞了一段路 ; 選擇了一家本來不打算去的餐廳 ; 或是使了一個眼神、說了一句話, 都有可能造成一串改變自己人生的連鎖效應.
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飛行亦是如此, 這也是為什麼現在的民航駕駛艙內很重視SOP (Standard Operating Procedures). 因為不像人生, 人生中我們往往下了一個決定後的結果可以很多采多姿, 我們也能慢慢去體會這個決定給我們帶來的改變.
但一趟飛行我們希望得到的並不是”驚喜” ; 盡量不要決定左轉右轉或是繞路, 也不用煩惱選擇餐廳 ----- 我們唯一期望的結果就是一個”安全落地”. 因此靠著SOP以及Checklist, 民航飛行不會留太多選擇給飛行員, 為的就是不要讓Destiny有機會作祟 ------ 沒有”驚喜”, 相對的也就沒有”孽緣”囉!
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而這句話中的”Ripple effect”, 連鎖效應, 讓我想到了有名的Swiss Cheese model.
這個理論, 是將一片片切下的Swiss Cheese想像成我們的”防線”, 但Cheese片上多少會有一些”洞”, 當Cheese上不規則的”洞”排成一條線的時候, 意外就會貫穿, 進而發生.
幾道防線分別是 :
1.Organiztional influence
2.Unsafe Supervision
3.Precondtions for Unsafe Acts
4.Unsafe Acts
SOP與Checklist的存在, 基本上就是要守住最後一條防線 : “4. Unsafe Acts.”
以復興航空235號班機失事的例子來看, “3.Preconditions for Unsafe Acts” 主要就是有紀錄說一號引擎有點問題, 造成機師有個Mind set, 認為一號引擎可能會失效. 因此在這個前提下, 造成當二號引擎失效時, 機師“4.Unsafe acts”關成了一號引擎. 倘若機師要照著SOP以及Checklist做, 就能避免”4.Unsafe acts”這最後一片Cheese連成一條線讓危險貫穿了!
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仔細想想, 我們生命中的某個誤點/提早, 某次向左走還是向右走的決定, 又或著某次的選擇開口 or 選擇沉默, 是否都繼續往未來延伸而造就了人生某個重要的轉捩點, 不論值得慶幸或後悔?
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Destiny 使我們的生活豐富, 充滿了未知, 既期待又怕受傷害, 卻也因此充滿挑戰感, 讓我們感到真的活著.
而飛安則是個跟Destiny正面對抗的戰鬥, 永遠打不完, 但卻必須要勝利阿!
