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j家 fc 在 Facebook 的最佳解答
⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
✅ 詳細全文在此,繼續閱讀~~
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
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【東奧城事4:棒球足球決賽今晚登場】
東奧進行到最後一晚,兩項備受注目的球類賽事也將登場,奧運棒球金牌場在台灣時間17:50(正在轉播中),由日本對上美國,地主要嘗試把日本史上第一面金牌留在國內。而男子足球金牌戰在台灣時間19:30,將由衛冕冠軍巴西對上多名西甲好手在陣的西班牙。
這兩項賽事,剛好都在橫濱舉行。唯一的變數,是目前接近日本的颱風外圍環流系統,預計今日稍晚會降下大雨。
作爲職業運動大國,日本有完善的職棒和J-league系統,也因為合辦過2002年世界杯,早就建置「略超出需要」的多座一流大型足球場,這些場地通通是現成的,甚至還有選擇太多的「奢侈的煩惱」。
以棒球而言,在首都圈就有東京巨蛋(讀賣巨人)、西武巨蛋(西武獅)、明治神宮球場(養樂多燕子)、橫濱球場(橫濱DeNA海灣之星)、千葉ZOZO海洋球場(羅德海洋)好幾個選擇,那為什麼不選巨蛋呢?
原因在於,還沒發生疫情時國際奧會推算:東京巨蛋位於東京巨蛋城,旁邊有後樂園、飯店等綜合娛樂設施和地鐵站,要實行交管與維安設施相當困難,因此放棄。至於主場館旁的神宮球場,被徵用來堆放奧運所需的各種資材;千葉ZOZO海洋球場則是因為鄰近幕張Messe,人流可能強衝角力等賽事舉辦,因此都被排除在名單外,才會讓比賽集中在交通方便但有獨立街廓的橫濱球場。
這也讓本屆東奧賽事沒有雨備場地,有趣的是,根據奧運官方網站指出,如果今天賽事直接打不成或因雨沒收,日本因為在預賽贏過美國,#將直接取得金牌。所以美國算是先撿回一命了呢!
至於足球,比賽場地相對分散一點,但在關東也有橫濱國際綜合競技場(橫濱水手)、埼玉2002體育場(浦和紅鑽)、東京體育場(FC東京、東京綠茵)、茨城縣立鹿嶋足球場(鹿島鹿角)、宮城體育場(田徑共用)、札幌巨蛋(棒足共用,日本火腿/扎幌岡薩多),其中除了東京體育場外,都曾舉辦過2002世界杯的賽事。而金牌戰場地橫濱國際綜合競技場,就是該屆世界杯決賽場地,當時靠著羅納度(大羅)下半場2粒進球,巴西2:0打敗德國奪取第五座世界杯冠軍,巴西能否再度在這個場地奪冠,或是陣容更完整的西班牙勝出? 預期也會相當精彩!
從東京擁有的多元場館,正可看見,強勁的職業運動發展,正式讓大型賽事前後都能順利成功的關鍵。近代的大型賽事對國家城市的經濟好壞很難預測,要是沒有從中國散播開來的武漢肺炎,東京可以說有著各種優勢,預期今晚橫濱本該湧入超過10萬名球迷的(滿場:足球7.3萬人,棒球3.4萬人),講到這裡又令人感嘆了!
j家 fc 在 translation Youtube 的最佳解答
#テーカンが稼働させた、AC用固定画面ACT('84年)からのFCアレンジ移植版であり事実上の続編。テクモ企画開発部が開発、テクモが発売を行った。テクモのFC参入第1弾ソフトでもある。
非スクロールの固定画面ステージなど、AC版そのものを感じさせる場面もあるが、基本的にスクロール画面を原作ルールを元にしながら進んでいく。
隠し要素や分岐エンディングなど、やり込み要素が増加、しかし難易度は当時にしても異常に高く、初見では行けない場所や取得不可なアイテム、場面ごとに変化する進行方向、非情なペナルティ、ワープ多用時のミスで通常クリアステージへ強制送還、そして同社作、スターフォースに於けるクレオパトラの如く、真エンドへの鍵となるアイテム"水晶玉"の場所。
AC版を大幅に複雑化し、しつこい敵を避けながら高度なテクニックを身に着け謎を解いていく、まさに労働基準法違反的作品。
BGMは増子氏と蓮谷氏による共同作曲。
シンプルながら耳に残るメロディーは今もファミコンキッズの心に宿り続ける。
ドライバ作成:猪瀬祥希氏
効果音:増子司氏
作曲:増子司氏、蓮谷通治氏
Year: 1986.04.24(J),1987.07(U),1988(EU)
Manufacturer: tecmo / tecmo P&D
Hardware: RP2A03(APU)
computer: family computer / nes
Music driver programmer: Yoshiaki Inose
Sound effect: tsukasa masuko
Composer: tsukasa masuko,Michiharu Hasuya
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00:00 01.ドアオープン
00:04 02.メインBGM
01:48 03.パワーアップ
01:55 04.王家の部屋
04:23 05.ステージクリア/ボーナス加算
05:42 06.迷宮
06:53 07.ペナルティ
06:57 08.拷問部屋
07:14 09.空
08:33 10.隠し部屋
09:30 11.最終隠し扉オープンBGM *パーサーBGM/スターフォース
10:26 12.エンディング
11:54 13.ゲームオーバー
11:59 14.メインBGM *イントロなし
13:40 15.S.E. 1
13:43 16.S.E. 2
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j家 fc 在 translation Youtube 的最佳貼文
#taitoが稼働させた、AC用ベルトスクロールアクション('87年)からのFC移植版。
主な変更点としては、2人同時プレイが削除、ミスをした場合戻り復活に変更、コンティニューが削除、頭替えのボスが削除(代替キャラで中国拳法家のチン・タイメイが登場)、肘打ちハメが若干当て辛くなった、マウントポジション攻撃、レベル制導入、対戦モードの追加等。
BGMは山根氏が編曲を行った。
編曲:山根一央氏
Year: 1988.04.08(J),1988.06(U),1990(EU)
manufacturer: technos japan
Hardware: RP2A03(APU)
computer: family computer / nes
Arranger: Kazunaka Yamane
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00:00 01.オープニング(双截龍)
03:05 02.ミッション画面
06:40 03.ミッション1/ビリー&ジミー・リーのテーマ
12:17 04.ミッション2/ウィリアムス
15:10 05.ミッション3/ローパー
20:36 06.ミッション4/チン・タイメイ
22:06 07.ミッション5/アボボ
25:43 08.ミッション6/リンダ
27:33 09.勝利!
27:38 10.マリアンとの再会
28:02 11.ゲームオーバー
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j家 fc 在 Daisuke Nasu Youtube 的精選貼文
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j家 fc 在 #分享Johnny's FC入會教學 - 傑尼斯板 | Dcard 的美食出口停車場
這邊來聊聊入會之後能享有什麼福利好了基本上入會前官網上也看得到各團有什麼特典但點了點其實每一團都一樣 不外乎就是會員卡、會報(目前部分團紙本 ... ... <看更多>
j家 fc 在 J家Secret_1944 話說我想入FC , 想問FC會大約會有咩福利?... 的美食出口停車場
J家 Secret · 1)機率收到成員退社影片 · 2)超高機率所有卡唔中票 · 3)機率收到成員身體狀況不佳報告 · 4)武漢肺炎期間FC基本上就係擺設最多只有收費live平 ... ... <看更多>
j家 fc 在 [問題] 收到FC會員卡的時間大約多久呢- 看板Arashi 的美食出口停車場
昨天終於請在日本的朋友幫忙去郵局匯款加入嵐FC了
故從今天開始每天期待FC的會員卡中>////<
問題在於
由於朋友住在學校宿舍
所以在地址處最後有寫OOO樣方(朋友的名字+樣方)
會員則是以我自己的名字加入
朋友擔心即便已經註明OOO樣方了,舍監仍會拒收非住宿學生的信
因此要我問清楚,到底匯款後精確來說幾天會收到會員卡
這問題好難解,所以來請教大家的經驗,謝謝Orz....
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 111.82.52.236
謝謝大家的回答,所以,我應該要跟朋友說,
請他從下星期一開始就要密切去注意信件,比較妥當嚕??
另外我在johnny's net上有看到"fans club會員入會履歷的照會"並附有電話,
請問可否透過這個電話查詢 入會申請進度 與 會員卡寄到 的精確時間呢??
光是弄個入會就這麼令人緊張,真的覺得海外飯好辛酸啊!!!
希望能趕快收到會員卡放下心中大石頭啊>"<
※ 編輯: shonjun 來自: 111.83.158.144 (05/29 10:10)
所以她才很煩惱這件事情,我也又找了很多朋友問住址的事情,
但還是只有他是這一兩個月還能待在日本的人>"<
事情就是這樣。
※ 編輯: shonjun 來自: 42.66.109.70 (05/29 22:18)
加入會員是為了抽票,會報倒比較不在意,
因此收到會員卡後,就會上網更換寄信登記地址了,謝謝大家的提醒^O^
另外想問大家,如果有抽到票,J家寄票過來是用掛號嗎??
而會報是平信嗎??直接丟信箱那種嗎??謝謝!!
※ 編輯: shonjun 來自: 42.66.109.70 (05/30 11:19)
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