加護病房查房日誌20180810
Dabigatran這是新型的抗凝血藥品,和warfarin相比,交互作用相對較少,但不是沒有,不用額外監測PR/INR是另一項優點。
現在還有新的建議,使用於非心臟手術後,心肌受損的病人。
針對術中心肌梗塞或術後心肌受損(myocardial injury after non-cardiac surgery(MINS),若不增加出血風險,建議用dabigatran 110 mg bid使用兩年。
MINS的病人,會增加短或長期心臟血管不好的結果,過往會使用aspirin和statin,現在新的一個研究,the MANAGE trial,收入超過1750位 MINS的病人,隨機分派給dabigatran 110 mg bid 或安慰組,最多給兩年。
文獻來源: Lancet. 2018;391(10137):2325(每次看到NEJM, JAMA or Lancet就很想說有沒有一天老師也可以投上這個期刊)。
研究結果顯示Dabigatran和安慰組相比可以降低主要血管併發症的風險,如: vascular mortality and nonfatal myocardial infarction, non-hemorrhagic stroke, peripheral arterial thrombosis, amputation, and symptomatic venous thromboembolism等, 11 % vs 15 %。
而且主要出血的風險在兩組是類似的3% vs 4 %。
#dabigatran
#MINS
同時也有10000部Youtube影片,追蹤數超過2,910的網紅コバにゃんチャンネル,也在其Youtube影片中提到,...
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【服藥兵法】如何鼓勵別人服藥?
說真的,不論是什麼病,要是所有患者都能夠主動服藥,藥罐子或許便不用寫這篇文章了……
好吧!好吧!扯遠了!現在,言歸正傳,說回正題:
服藥不難,難在用藥。
用藥其實不難,難在不肯服藥。
所以用藥之道的成敗關鍵主要在能不能鼓勵別人服藥。
那麼,真的要說的話,到底如何鼓勵別人服藥?
《孫子兵法》在〈作戰〉裡說:
殺敵者,怒也。
賈林在注釋裡,補充說:
人之無怒,則不肯殺。
簡單說,沒有「怒」,便沒有殺氣,自然便沒有「殺」的衝動、「殺」的狠勁,何來殺敵?
問題是,為什麼要怒?
答案很簡單,因為這是一件跟自己休戚與共的事情。
常言道:「不在其位,不謀其政。(《論語.泰伯》)」多做多錯,少做少錯,不做不錯,自古皆然。試想如果事不關己的話,自然己不勞心,何怒之有?
對,沒有動機,何來殺人?
不過這還是不夠的。
為什麼?
唔……請容許藥罐子用一個簡單的例子解答這個問題。
舉例說,因為亞士匹靈(Aspirin)能夠抑制血小板凝聚,而且屬於不可逆性,一去無回頭,所以是一種抗血小板藥(Antiplatelet),避免血塊的形成,預防血栓的產生,從而減少出現血管栓塞的風險,適用於預防出現中風,達到俗稱「通血管」的效果。
問題是,所謂「預防」,究其根本,其實是潤物細無聲(杜甫《春夜喜雨》),不動聲色,防患未然。所以理論上,服用亞士匹靈前,天下太平,不該發生的,應該還沒有發生;服用亞士匹靈後,天下仍然太平,不該發生的,仍然沒有發生。
這就是說,服藥前後,感覺上,兩者真的可以完全沒有分別,好像服了等於沒服一樣,所以如同無名英雄一樣,無智名,無勇功(《孫子兵法.軍形》),難免會有一種「可有可無」的感覺,自然未必能夠構成一個強而有力的理由,鼓勵用藥者繼續服藥。
杜佑在注釋裡,便補充說:
萬人非能同心皆怒,在我激之以勢使然也。
所以並不是所有人都一定會「怒」的,偶爾還是需要激發出來的。
那麼,平白無事,無緣無故,為什麼要怒?
其中一個最直接的原因便是一個字:「害」。
面對敵人,人人自危,自然便會「人人自戰(〈張預注〉)」。
在用藥上,簡單說,便是「懼之以害」,強調不服藥的禍害。
在上述的例子裡,所謂「害」,便是「併發症」。
舉例說,如果體內的血管出現血栓的話,便可能會堵塞血管,妨礙血流,甚至阻斷血流,影響體內的血液循環,削弱體內的血液供應。
其中如果這條血管是冠狀動脈的話,便可能會減慢心肌的血液供應,導致心肌出現缺氧的現象,誘發心肌梗塞(Myocardial Infarction, MI),還可能會構成性命之虞。
至於如果這條血管是腦血管的話,腦血管便可能會出現阻塞,誘發缺血性中風(Ischemic Stroke),或者出現破裂,誘發出血性中風(Hemorrhagic Stroke),俗稱「爆血管」,兩者同樣會損害腦細胞,誘發腦細胞死亡,除了可能會出現半身不遂的後遺症外,嚴重妨礙日常生活,同樣可能會構成性命之虞。
當然,單是「怒」,還是未必能夠殺敵的。
《孫子兵法》在〈謀攻〉裡說:
敵,則能戰之;少,則能守之;不若,則能避之。
簡單說,作戰前,首先評估一下自己的實力,打得過就打,打不過就跑,不要暴虎馮河,否則死而無悔。如果敵我雙方的實力真的過分懸殊的話,貿然上陣迎敵,只是螳臂擋車,不但毫無勝算,還可能會全軍覆沒,連東山再起的機會也沒有了。
在相當程度上,這就是「留得青山在,不怕無柴燒」的道理。
有時候,想不想做是一回事,能不能做卻是另一回事。想做,未必真的能做。
所以我們還真的可能需要進行「沙盤推演」,模擬實際的情況,擬定具體的策略。
在用兵上,這個過程稱為「廟算(《孫子兵法.始計》)」。
在用藥上,這就是說,只有充分認識手上的藥物,正確掌握藥物的適應症、副作用,在相當程度上,才能夠讓用藥者敢於用藥。
舉例說,市面上的傷風感冒藥多不勝數,單是同一個牌子,往往便可能已經出現了不同的配方。
面對這些成藥,看……有的說「無睡意」?(其實是否真的「無睡意」?)有的沒有說「無睡意」?(其實是否暗示「有睡意」?)
中學時代,藥罐子的腦海裡經常會浮現這些問題。
有時候,連同讀藥前的藥罐子在內,很多用藥者經常會以為「所有傷風感冒藥都會產生睡意」,所以在工作的時候,寧願忍著鼻水、鼻塞,仍然不肯服藥,擔心藥物會影響日常工作,結果苦了自己。
其實如果大家能夠認識這些傷風感冒藥的話,瞭解裡面的成分,並掌握背後的功效,例如適應症、服用方法、副作用、注意事項,還會不會抗拒服藥呢?
這便是藥物教育的工作。
hemorrhagic infarction 在 臨床筆記 Facebook 的精選貼文
Grey Turner's sign, 急性胰臟炎併發脾臟梗塞,造成腹部瘀血。
#GreyTurnerSign
#AcutePancreatitis
Grey Turner’s sign associated with hemorrhagic pancreatitis
A 59-year-old man with a history of alcohol abuse was admitted to the emergency room with hemodynamic instability and acute abdominal pain radiating into the back. Physical examination revealed abdominal muscle guarding without jaundice. Hemoglobin levels were low (8 g dL−1) and hemodynamic state improved after transfusion of one unit of packed red blood cells and fluid resuscitation (3000 mL of crystalloids). Abdominal computed tomography (CT) confirmed the diagnosis of acute hemorrhagic pancreatitis with an 11 × 14 × 7 cm intra-pancreatic hemorrhagic collection, hemoperitoneum, and splenic infarction (Fig. 1). Associated acute renal failure led to intensive care unit management. Ecchymosis of the right flank appeared at day 1 after admission (Grey Turner’s sign), corresponding to the subcutaneous spread of the hemorrhagic collection around the abdomen (Fig. 2). Unspecific to this condition, this sign is described in approximately 3 % of patients with acute pancreatitis. The patient recovered well despite the poor prognosis usually associated with Grey Turner’s sign.
http://rdcu.be/naFA
hemorrhagic infarction 在 Hemorrhagic Infarction of the Intestine - Histopathology 的美食出口停車場
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